摘要

        目的：液体复苏是脓毒性休克患者复苏最关键的一步，最好是进行持续的有创血流动力学监测。本研究旨在评估超声检查下腔静脉塌陷指数(IVC CI)与中心静脉压(CVP)预测脓毒性休克液体反应性的疗效。材料与方法：纳入36例需要机械通气治疗(有创/无创)的脓毒性休克患者。研究排除充血性心力衰竭、腹内压升高和回声差的患者。入组患者被随机分为两组：I组(CVP组)和II组(IVC CI组)。主要终点分别是I组和II组的平均动脉压(MAP)≥65mmHg，CVP> 12 mmHg或IVC CI <20%。患者随访至达到终点或最高6 h。连续测量结果变量(脉率，MAP，尿量，pH值，碱剩余和ScvO2)直到研究结束。第2周和第4周的生存率作为次要终点。结果：31例患者达到主要终点(I组15例，Ⅱ组16例)。用任何一种方法输液，增加了CVP和降低IVC CI，其结果是它们之间存在负相关(Pearson相关系数-0.626)。两组患者输液量和达到复苏终点的时间无明显差异。基线时和结束点结果变量包括病死率比较差异均无统计学意义。结论：中心静脉压和下腔静脉CI与复苏呈负相关，两种方法都可用于复苏，IVC CI不劣于CVP。

        引言

        脓毒性休克是微生物和宿主防御系统的复杂相互作用引起毛细血管损伤，导致水肿和低血压。液体治疗可纠正血容量不足，改善微循环，调节炎症，减少对血管活性药物的需求。然而，液体是一种双刃剑，因为过量的液体存在诸多不利之处，并与死亡率增加有关。在这些情况下，使用液体需更加小心，ICU医生需要定期观察患者的液体平衡。不同类型的休克具有不同的病理生理学机制，可通过不同血流动力学参数组合进行反映。 血流动力学监测有助于加快治疗决策，并评估对其反应。

        到目前为止，没有哪一个参数是理想的。中心静脉压(CVP)是一种指导液体治疗的传统方式，使用有创的方法来测量右心房压力。如今，随着对无创工具的重视，越来越多的简单方法正在被开发用于液体评估。其中之一是下腔静脉直径(IVC)随呼吸的变化，已经显示前景。然而，IVC塌陷指数(IVC CI)也受到胸内压力和右心功能障碍的影响，类似于对CVP的影响。在进行超声(USG)IVC检查时缺乏专业知识进一步增加了这种方法的缺点。研究显示CVP增加，IVC可逆性降低，输液量减少。将这两种方法相互关联，文献研究结果呈现出与输液负相关，然而结果仍有一定局限性。考虑到这些因素，本研究计划对超声下IVC变异率的效果进行评估，并找到相关性，如果有的话，其与CVP在预测脓毒性休克病人的体液反应方面也应有同样的效果。

        材料与方法

        审查委员会批准了本研究方案。病人选自急诊科、内科和外科病房。从2011年7月1日至2012年6月30日共1年时间内，总共36名需要机械通气(有创或无创性)的脓毒性休克患者入组参加了研究[图1]。入选标准是满足全身炎症反应综合征、可能或疑似感染性病因、收缩压<90 mmHg或平均动脉压(MAP)<70 mmHg的四项标准中的两项，尽管有足够的液体补充(20ml/kg 生理盐水输注超过半小时)和正压通气。排除标准为怀孕或腹内压增加的其他原因，由于回声差或敷料遮挡患者不能做B超、急性冠脉综合征、心律失常(原发性诊断)、充血性心力衰竭、肺栓塞、哮喘持续状态、中心静脉导管的禁忌、烧伤、要求立即手术和不能复苏状态。

        图1：患者入选和血液动力学支持概况

        进入ICU后，给予患者置机械通气，置入CVC。记录每个患者的呼吸模式和呼气末正压。进行超声心动图评估患者的心脏收缩力，排除充血性心力衰竭。根据液体复苏的方法将患者分为两组(I组和II组)，随机化采用信封法。 I组患者(18例)按照CVP指导复苏，Ⅱ组患者(18例)按IVC CI指导复苏。 CVP通过插入锁骨下或颈内静脉的中心静脉导管测量，其尖端位于靠近右心房的上腔静脉。在与静脉轴对应的零点测量。静力轴被认为是在背部和胸骨之间的一条冠状平面(在实践中，腋中线)与一个横截面的平面穿过第四肋间空间。使用一柱状生理盐水，在呼吸周期的呼气末期测量CVP，通过将后者除以1.3而将其转换成mmHg。 IVC评估是使用手持式USG单元(Micro Maxx与P17 1-5MHz相控阵探针; Sonosite)进行的，患者仰卧位使用低于剑突的声窗，向右倾斜。在右心房/肝静脉/ IVC连接处显示IVC的横截面图像，然后旋转，从而获得IVC的长轴图。 M模式应用于肝静脉远端约1cm处与IVC-结合处，其中前壁和后壁被清楚地可见。为了简单起见，在每个呼吸周期中测量最大和最小直径。 IVC CI计算为(吸气时的最大直径 - 呼气时的最小直径)/呼气时的最小直径，以百分数表示[图2]。测量的视频记录后，来由我们研究所的高级放射科医师(Jyotsna Sen)交叉检查。

        记录每个患者测量的这两个变量，每半小时测量一次至初始3小时，然后接下来每小时测量一次至3小时并记录，或者达到实验终点。在测量CVP和IVC CI后，患者每半小时给予500毫升晶体液，直至各组达到CVP或IVC CI的目标水平。在达不到CVP或IVC CI值终点的情况下，开始给予血管加压素进行干预。主要终点分别是I组和II组的MAP值≥65mmHg，CVP> 12 mmHg或IVC CI <20%。观察患者直到达到主要终点或达到最大6小时。患者随访至4周，第2周和第4周时的生存率作为研究的次要终点。分别在0h、3h和研究结束时，在两组中连续测量结果变量(脉搏率[PR]，MAP，尿量，动脉血气pH，碱剩余和ScvO2)。

        统计分析

        数据用平均值±标准差表示，为了进行统计分析，IVC CI值> 100%被取为100%。采用Pearson相关系数计算CVP和IVC CI之间的相关性。使用Kaplan-Meier方法比较研究组之间的死亡率差异和，配对t检验用于计算两组液体复苏后结果参数的差异比较。非配对t检验用于组间数据比较。P <0.05被认为具有统计学意义。

        结果

        根据液体复苏模式- Ⅰ组(CVP)和Ⅱ组(IVC CI)，36例呼吸机脓毒性休克患者随机分为两组。在研究中，两组之间的基线特征(年龄，急性生理学和慢性健康评估[APACHE]评分，应用PEEP水平和平均液体量)差异无统计学意义[表1]。发现病因的脓毒症患者有24例(其中肺炎、恙虫病引起的急性肺损伤(ALI)、腹部脓毒症和蜂窝织炎分别为8例、6例、5例和5例)，而12例患者未发现脓毒症的原因[表2]。

        表1患者的基线特征

        表2 脓毒症的病因及病例数

        入院时IVC CI值非常高且变化较大，为了消除其对结果的影响，所有值>100%被视100%。随着液体输注，CVP值增加，IVC CI值均下降。针对CVP和IVC CI患者中相关性研究，我们发现总体观察值与Pearson相关系数为-0.626呈中度负相关[图3]。以IVC CI为工具指导患者复苏的系数较高(I组为-0.535，组II为-0.709)(图4和图5)。我们进行亚组分析以发现通气对相关性的影响(组A =有创[17]，B组=无创[19])。发现相关系数在两个亚组中都是可比较的(有创亚组为-0.588，无创亚组为-0.562)。

        图2使用超声检查进行下腔静脉塌陷指数的计算([A-B] / B)(%)

        图3 分散图显示了总观察值中心静脉压与下腔静脉塌陷指数之间的相关性散点图(r2 = -0.636)。 中心静脉压测量mmHg，下腔静脉塌陷指数%

        图4：显示I组观察中心静脉压与下腔静脉塌陷指数之间相关性的散点图(r2 = -0.535)。 中心静脉压测量mmHg，下腔静脉塌陷指数%

        图5：显示I组观察中心静脉压与下腔静脉塌陷指数之间相关性的散点图(r2 = -0.709)。 中心静脉压测量mmHg，下腔静脉塌陷指数%

        随着复苏，PR、MAP、pH值和碱剩余在两组均有显着改善，但尿量和ScvO2的升高仅在II组有显著变化[表3]。 2周和4周的两组生存率比较差异无统计学意义(表4和图6)。

        表3 在基线和结束时对结果变量进行比较

        表4 在第2周和第4周患者存活率比较

        图6：两组Kaplan-Meier曲线显示生存时间

        讨论

        尽管科学技术的发展，但脓毒症及其并发症的发病率也在增加。脓毒性休克和多器官功能障碍综合征仍然是治疗挑战。支持治疗仍然是主要手段，死亡率随着器官衰竭的发展而不成比例地增加，因此强调需要进行预防。

        自上世纪50年代ICU的概念出现以来，血流动力学监测已经走了很长的路，但仍处于十字路口。随着时间推移，更多的有创操作技术流行起来。长期以来，CVP已被使用和推荐用于指导脓毒性休克中的液体复苏。然而，由于CVP无法预测精确的容量状态，因此不应将其用于对液体管理指导临床决策。近年来，人们已经开始青睐无创、更简单的监测技术，这类技术的评估时间较短。最初，IVC直径作为静态参数进行了探索，研究显示伴随脱水，IVC直径减少，表明需要给予液体。由于对IVC力学生理学的理解得到改善，ICU医生开始应用呼吸时下腔静脉直径的变异。IVC CI是一种动态工具，已经有研究显示其预测预负荷反应性。

        在本研究中，我们使用CVP和IVC CI来评估IVC CI的功效，并试图找出两种方式之间的相关性(如果有的话)。该研究符合其他关于CVP与IVC CI在液体复苏中的相关性研究[12,13]。在液体复苏中，CVP升高，IVC CI降低，与Ⅱ组相关性呈负相关(-0.626)(II组为-0.709，I组为-0.535)。这可能部分地解释了II组比I组出现更多的液体，但差异无统计学意义(3.56±1.42 L对2.91±0.60 L)。这些发现与以前的研究相当。通气方式对其也无影响(I组为-0.588，Ⅱ组为-0.562)。

        随着复苏时间推移，复苏前基线和复苏后两组的结局变量(PR，平均血压，pH值和碱剩余)和死亡率的差异无统计学意义。尿量差异可以解释为：在第二组中输注了更多的液体，尽管两组液体输注之间没有显著的差别。在早期目标导向治疗中，River等人使用的目标ScO2> 70%。然而，其他研究文献表明脓毒症患者的低ScvO2的发病率显示较少。由于在大多数患者中基线时ScvO2> 65%，尽管II组显着增加，但其复苏价值的并没有得到肯定。两组平均APACHE均为21，与预测死亡率为40%相比较(对应于APACHE评分为21分)我们的研究人群实际死亡率高达52.7%。

        尽管样本量很小，但研究表明，IVC CI的测量对于脓毒性休克机械通气患者的液体复苏而言并不逊色于CVP，尽管它们各有局限性。因此，无论何时何地测量或解释CVP都有困难或争议时，IVC CI可用于指导脓毒性休克患者液体复苏。用USG是来测量IVC CI一个重要的工具，因此，在重症医学科辅助医生进行液体复苏决策的，和对患者进行床边治疗充的重要设备。

        研究不足

        IVC CI变异性大是研究的主要限制。声窗差，特别是在无创通气的患者，由于自发呼吸的努力和不合作的患者中常见这种情况。因此，如果操作人员缺乏经验，可能会有虚假的价值导致过度和不足的估计。我们试图通过使用固定的一个操作者进行测量，稍后由高级放射科医师(Jyotsna Sen)进行评估来消除误差。然而，仍然不能完全排除测量中的偏差。结果参数可能受到使用血管加压素的影响。由于我们没有研究使用血管加压素的持续时间和剂量，我们无法说明其对达到终点的作用。我们没有测量乳酸水平和清除率，而是在患者中计算了其代谢标记(碱剩余)。同样，尽管复苏后ScvO2有所改善，但其基线值均在65%以上。此外，受试者死亡率较高的原因不能解释。最后，由于单中心和小样本量，尚不能确定结果是否可以推广到大样本患者人群。

        结论

        CVP/IVC CI与液体复苏存在负相关。两种方法均可用于复苏，IVC CI不劣于CVP(完)。