指南解析：儿童该如何选用益生菌？
益生菌有哪些利和弊？如何科学选用益生菌？腹泻和便秘应如何选用益生菌？益生菌在其他儿科疾病还有哪些应用？蜡笔小新老师将详细解析。
一
辩证看待益生菌的利弊
在《警惕益生菌所致的严重不良反应!》及《益生菌真的是有益无害吗?》两篇文章中儿科蜡笔小新着重强调益生菌可能的不良反应，目的是为了提醒大家益生菌并不是没有任何不良反应，是为了强调凡是都有两面性，不要过度滥用。
文章引用的文献，均见于免疫功能受损或有基础疾病的患者，指出益生菌并非适合于所有患者，对新生儿及免疫缺陷者等特殊人群使用布拉氏酵母菌或枯草杆菌性时应该引起重视。但与此同时，接到许多读者的留言，对益生菌产生恐惧，对益生菌的临床价值全盘否认，这种看法显然是不正确的。为了避免混淆视听，我们有必要来看看指南怎么说。
二
科学选用益生菌有据可循
2017年年初中华预防医学会微生态学分会儿科学组在《中国实用儿科杂志》发布《益生菌儿科临床应用询证指南》后，又发表了一系列关于益生菌在不同儿科疾病的应用的文章，在此归纳总结，以飨读者。
中华预防医学会微生态学分会儿科学组依据牛津循证医学中心(OCEBM)临床证据水平分级与推荐意见强度的标准，对近10年来国内儿童使用的益生菌临床应用文献进行了系统地检索评价，以此制定了针对国内使用的益生菌儿科临床应用循证指南。推荐级别来看：A>B>C>D，推荐级别是根据证据的质量、一致性、临床意义、普遍性几适用性将推荐意见分为上述四个等级，越靠前，证据级别越高，研究结果越可信，可以视为研究结果科学性的评价等级。
图片来源网络（见水印）
三
腹泻和便秘应如何选用益生菌？
指南指出，益生菌可以缩短腹泻病程，减少住院时间。其中，急性腹泻主要治疗是预防和治疗脱水及饮食疗法，推荐使用布拉氏酵母菌散(A)、双歧杆菌三联活菌散(A)等。而对于迁延性腹泻及慢性腹泻，指南强调应积极寻找病因，益生菌能一定程度上帮助减轻症状和缩短病程，因此没有A级推荐，而布拉氏酵母菌散及双歧杆菌三联活菌散等作为B级证据推荐。此外，益生菌能明显减少抗生素相关腹泻的发生率及减轻抗生素相关腹泻的程度，推荐使用布拉氏酵母菌(A)、双歧杆菌三联活菌散/胶囊(A)、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(A)、酪酸梭酸二联活菌散(A)等。
益生菌对胃肠道具有双向调节的作用，对腹泻和便秘都有辅助治疗的作用。儿童功能性便秘，益生菌可缩短粪便运输时间，增强肠道的运动频率，缓解和辅助治疗便秘。推荐使用双歧杆菌三联活菌散(A)，其余益生菌为C级证据。
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疾病 |
指南推荐使用的益生菌种类及证据等级 |
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儿童腹泻病 |
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急性腹泻病 |
布拉酵母菌散（A）、双歧杆菌三联活菌散（A）、双歧杆菌四联活菌片（B）、枯草杆菌二联活菌颗粒（B）、酪酸梭菌活菌散剂（B）、酪酸梭菌二联活菌散（B）、地衣芽孢杆菌活菌颗粒（B）、复合乳酸菌胶囊（B）、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（B）和双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊（B）。 |
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迁延性及慢性腹泻 |
推荐使用布拉酵母菌散（B）、双歧杆菌三联活菌散（B）、双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊（B）、双歧杆菌四联活菌片（B）、枯草杆菌二联活菌颗粒（B）、酪酸梭菌活菌散剂（B） |
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抗生素相关性腹泻 （AAD） |
布拉酵母菌（A）、酪酸梭菌二联活菌散（A）、双歧杆菌三联活菌散/胶囊（A）、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（A）、酪酸梭菌活菌散剂（B）、枯草杆菌二联活菌颗粒（B）和地衣芽孢杆菌（B）。艰难梭菌相关性腹泻是AAD的一种严重类型，推荐使用布拉酵母菌（A）。 |
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化疗相关性腹泻 |
酪酸梭菌二联活菌散（B）、双歧杆菌四联活菌片（B）、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（B）和地衣芽孢杆菌活菌颗粒（B）。 |
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功能性便秘 |
双歧杆菌三联活菌散（A）；布拉酵母菌及枯草杆菌二联活菌颗粒等为C级证据。 |
四
益生菌在其他儿科疾病的应用
益生菌不仅对腹泻和便秘有调节作用，对儿童多种消化道疾病也有辅助治疗作用。临床上，选择应用益生菌制剂时，应逐渐由经验治疗向循证治疗转变，并在循证医学的基础上制定适合患儿的个体化治疗方案。针对不同的病种，现将指南推荐使用益生菌种类及证据等级归纳如下：
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疾病 |
指南推荐使用的益生菌种类及证据等级 |
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炎症性肠病（IBD） |
益生菌在儿童IBD中应用难以形成推荐意见：双歧杆菌活菌散/胶囊（D）、 双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（D）和枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（D） |
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肠易激综合征（IBS） |
目前缺乏国内益生菌在儿童IBS中应用的报道，成人标准：推荐使用双歧杆菌三联活菌胶囊（B）、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（B）、双歧杆菌四联活菌片（C）和酪酸梭菌活菌胶囊（D）。 |
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乳糖不耐受的治疗 |
双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（B）、枯草杆菌二联活菌颗粒（B）、双歧杆菌三联活菌散（B）和酪酸梭菌二联活菌散（B） |
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幽门螺杆菌（Hp）感染 |
布拉酵母菌（B）；双歧杆菌四联活菌片、酪酸梭菌二联活菌胶囊、枯草杆菌二联活菌颗粒等为C级证据。 |
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胆汁淤积性肝病 |
益生菌作为辅助治疗， 有助于预防肠道菌群紊乱及细菌和内毒素移位、 修复肠黏膜屏障、 促进胆汁排泄等作用。但文献报道较少， 难以形成推荐意见。 |
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肝硬化 |
益生菌治疗肝硬化及其并发症的研究主要集中在成人或动物实验，难以形成儿童的推荐意见。 |
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新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC） |
双歧杆菌三联活菌散（B）、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（B）、酪酸梭菌活菌散剂（B）、布拉酵母菌（B）；枯草杆菌二联活菌颗粒等为C级证据。 |
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新生儿黄疸 |
草杆菌二联活菌颗粒（A）、双歧杆菌三联活菌散/胶囊（A）、地衣芽孢杆菌活菌颗粒（B）、布拉酵母菌（B）、双歧杆菌四联活菌片（B）、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（B）和酪酸梭菌二联活菌散（B）。 |
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早产儿喂养不耐受 |
双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（B）、双歧杆菌三联活菌散/胶囊（B）、枯草杆菌二联活菌颗粒（B）、酪酸梭菌活菌散（B）、布拉酵母菌散（B）、酪酸梭菌二联活菌散（B）和双歧杆菌活菌胶囊（B）。 |
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婴幼儿湿疹 |
双歧杆菌三联活菌散（C）、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（C）、酪酸梭菌活菌散剂（C）、枯草杆菌二联活菌颗粒（C）和布拉酵母菌散（C）等； 对于食物过敏、过敏性鼻炎和哮喘的辅助治疗，国内仅有个别报道，无法形成推荐意见； |
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反复呼吸道感染的预防 |
酪酸梭菌活菌散剂（A）、酪酸梭菌二联活菌散（C）和双歧杆菌三联活菌散（C）； |
指南同时指出，益生菌的作用具有明显的菌株特异性和剂量依赖性，即某一菌株的治疗作用并不代表本属或种的益生菌均具有这一作用。不同的菌株发挥作用所需的剂量不同，甚至同一菌株针对不同的疾病所需的剂量也可能不同。此外，目前尚无证据证明多种益生菌联合使用较单一药物有更好的临床疗效。若需同时应用抗生素，应加大益生菌剂量或错开服药时间，最好间隔2——3 h以上。布拉酵母菌、酪酸梭菌和芽胞杆菌制剂对抗生素不敏感，可以与抗生素同时使用。肠道菌群紊乱的程度和方式存在个体差异，不同患者对同一药物同一剂量的效果可能出现差异，选择使用时应该个体化。
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