寄语

　　此栏目是广东省医学会医事法学分会成立以来同国内医疗专业权威媒体的第一次合作。

　　“真案例，多视野，阐医法，通医患，建共赢”是我们合作的期望；“意见与己见”式的表达、“争论和争鸣”态的研讨、“证据和依据”样的运用以及“共鸣与共识”般的追求是我们合作的模式；“依法行医，法治医疗，医患和谐”是我们合作的目的。

　　——栏目主持人、广东省医学会医事法学分会主任 宋儒亮

　　病历简介

　　患儿男，5岁，因“发热2天，频繁呕吐1天”于2004年8月8日12时50分到A医院急诊科就诊，值班医生诊断为急性胃肠炎，给予头孢他啶抗感染及输液等处理。当天下午4时许，在输液过程中，患儿再次出现频繁呕吐、脱水，医生在复诊后，将患儿转入该院儿科病房。

　　患儿于当天18时带液入住儿科病房。入院查体：体温36.2℃，脉率104次/分，呼吸频率24次/分，神志清，呼吸平顺，精神疲倦，对答切题，颈软无抵抗感，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿公式音，心音稍低钝，腹平、软，肠鸣音减弱。入院诊断：发热、呕吐原因待查（中枢神经系统感染？急性胃炎？）；中度脱水。医生给予抗感染，维持水电解质平衡等对症治疗，但患儿病情仍持续恶化。

　　20时30分，患儿出现烦躁，医生给予药物镇静处理。

　　20时55分，患儿再次出现烦躁，牙关紧闭。

　　21时，患儿呼吸、心搏骤停，全身发绀。医生及护士立即对患儿实施人工呼吸、胸外按压、球囊面罩加压给氧、使用肾上腺素、心电监护、气管插管、使用呼吸机等一系列抢救措施，但患儿一直未能恢复心跳、呼吸。

　　抢救持续至22时20分，患儿心跳、呼吸停止，双侧瞳孔散大，心电图波形为一直线，医生向家属宣布患儿临床死亡。

　　表1 某司法鉴定中心法医病理尸检结果

　　表1 某司法鉴定中心法医病理尸检结果

　　① 心、脑、肺、肝、肾等多器官衰竭；

　　② 弥漫性脑水肿，弥漫性肺水肿，全身炎症反应综合征；

　　③ 急性全心炎，严重心肌出血，心肌损害（较长时间）；

　　④ 急性弥漫性胃肠炎；

　　⑤ 急性扁桃体炎，急性淋巴细胞性咽炎，气管支气管炎。

　　表2 某市医学会医疗事故鉴定意见

　　表2 某市医学会医疗事故鉴定意见

　　① A医院在对患儿的诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规。

　　② 在整个诊疗过程中，患儿除有心音稍低钝的体征外，未发现其他病毒性心肌炎的临床表现。本例患儿在住院治疗期间未能明确诊断，其主要原因为临床表现不典型，病情进展迅速。

　　③ 尽管患儿在治疗期间未能明确原发病的诊断，但A医院给予了对症支持治疗，并且在抢救期间采取了一系列积极措施，治疗原则和具体治疗方案并无不当之处。

　　④ A医院在诊疗过程中存在一些不足：患儿就诊之初，A医院医生未能预见患儿疾病的严重性，因此没有及时把患儿病情的严重性通知患儿家属；患儿住院期间，医生与患儿家属沟通不够充分，导致家属对患儿病情的严重性认识不足，对不良预后没有心理准备；医疗记录不完整，诊疗过程中无血压记录，而且首诊医生对患儿的病情复杂性认识不够，未能引起足够重视，病情观察欠仔细。

　　结论 本病例不属于医疗事故。

　　表3 某省医学会医疗事故鉴定意见

　　表3 某省医学会医疗事故鉴定意见

　　① 未发现A医院在对患儿的诊疗过程中存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的医疗行为。但其在诊疗过程中存在如下过失：A医院医生在诊治患儿过程中，对异常临床症状体征变化处理经验不足，导致对病情的观察不够全面，未考虑到其他儿科重症疾病发生的可能（如暴发性心肌炎、心源性休克等），并因此未进行相应系统的生命体征监测，也未向患儿家属说明病情的严重性。

　　② 本病例临床过程及病理检查结果符合暴发性心肌炎的表现，并因此发展为全身炎症反应综合征、多系统器官衰竭而导致患儿死亡。由于该病起病急骤，发展迅速，病情凶险，死亡率高，早期诊断常有困难，导致难以早期采取针对性强的有效救治措施。故患儿死亡是其病情发展的结果，与医疗过失无关。

　　结论 本病例不属于医疗事故，医方无责任。

　　原告（患儿家属）

　　患儿在A医院急诊科输液过程中，原告发现患儿烦躁不安，上身出汗严重，手脚冰凉。原告找到医生反映病情，要求及时进行处理。但医生认为患儿上述症状是急性胃肠炎的正常反应，没有过来察看患儿的病情，也没有采取任何措施进行处理。

　　当天下午约4时，患儿病情加重，呕吐更加频繁，并出现烦躁不安、出汗严重、手脚冰凉等病情，原告要求医生采取措施进行处理，医生这才将患儿转入住院部。

　　转入住院部后，患儿病情再次加重，原告再次向医生反映患儿病情，要求医生采取有效的措施进行处理。医生对原告说，根据化验结果，患儿水、电解质紊乱，要补钾、输液。在输液过程中，患儿病情急剧恶化，最终死亡。

　　从患儿到A医院急诊科就诊，到按被告的指示住院治疗，时间长达8~9个小时，被告连患儿的血压都没有测量，被告的不负责任可见一斑。

　　据此，原告请求法院判令被告赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金共计10万元。

　　被告（A医院）

　　原告对事实的陈述不正确。患儿在急诊科输液过程中，原告来反映患儿病情的时间是在当天下午4时后，接到其反映后，我院急诊科医生立即复诊，并将患儿转入儿科病房。

　　儿科医生给予抗感染、纠正水电解质紊乱等对症支持治疗，并完善相关检查。

　　当天20时30分，患儿出现烦躁，医生给予药物镇静。患儿于20时55分再次出现烦躁，并随即出现心跳、呼吸骤停，医务人员立即对患儿实施了一系列抢救措施，但患儿一直未能恢复心跳、呼吸。22时20分，患儿心跳、呼吸停止，最终死亡。根据法医病理尸检的死因鉴定结果（表1），患儿死亡是由自身严重疾病所致。

　　综上所述，我院对患儿的整个诊疗过程符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；我院对患儿的整个诊疗过程与患儿死亡的结果既不存在因果关系，也不存在医疗过错，不应承担民事赔偿责任。

　　一审判决：驳回原告的诉讼请求

　　法院依据法定程序先后委托某市医学会、某省医学会对本病例进行鉴定（表2和3），两级鉴定机构分别作出的《医疗事故技术鉴定书》均认为本病例不属于医疗事故。

　　虽然两级医学会对患儿病因的表述略为不同（某市医学会认为是“病毒性心肌炎”，而某省医学会认为是“暴发性心肌炎”），但均认为患儿因该病进展为全身炎症反应综合征、多系统器官衰竭而导致死亡，并且由于该病起病急骤，发展迅速，病情凶险，死亡率高，早期诊断常有困难，导致难以早期采取有效救治措施。因此，被告在诊疗过程中虽然存在一些过失，也未能及时确诊病因，但被告的医疗过失行为与患儿死亡无因果关系。

　　被告在诊疗过程中不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为，故本病例不属于医疗事故，因此，原告要求判令被告承担赔偿责任的请求缺乏相应的事实和法律依据，不予支持。

　　关于被告是否存在怠于履行职责的问题，因被告予以否认，而原告又未能提供相应的证据予以证明，故不予确认。

　　据此，一审法院作出判决，驳回原告的诉讼请求。由于原、被告双方均未在限期内向上级法院提出上诉，因此，一审法院作出的判决为生效判决。[3730301]

　　本栏目与广东省医学会医事法学分会合办

　　特约栏目主持人 宋儒亮

　　本期特约编委 姚麟 官健