北京积水潭医院田伟教授主刀完成世界首例基于术中实时三维影像的机器人辅助复杂上颈椎畸形手术(寰枢椎畸形，颅底凹陷症)

患者男，43岁，主因“间断右侧肢体麻木14个月”入院。患者14个月前无明显诱因出现右侧上肢、下肢体麻木感，躲在旋转颈部、翻身及劳累后出现，经休息后可好转。患者口服中药治疗后效果不明显，此后上述麻木症状间断出现，大小便如常。患者既往史、个人史无特殊。查体见步态正常，颈部短粗，颈椎活动度前屈-后伸60°-30°，左右侧屈30°，左右旋转30°。双上肢腱反射正常，双侧膝腱反射、跟腱反射均亢进，双侧Babinski征阳性。双下肢髌阵挛、踝阵挛阳性，双侧上下肢肌力V级，双侧肢体感觉无异常，余查体未见异常。颈椎X线片提示颈胸段右侧弯，颅底凹陷，C1、2、3畸形。颈椎CT提示颅底凹陷畸形，C2/3分节不良，C7右侧椎板不连续，C7骨性椎管闭合不全，枕骨大孔水平椎管狭窄。颈椎MRI提示颅底凹陷伴延髓变性，C2、3及C6、7附件结构发育异常(图6)。诊断为“寰枢椎畸形，颅底凹陷症”。

患者入院后完善相关检查及化验，于2015年8月12日行枕骨大孔及颈1后弓减压，C0-2固定融合术，Magerl+Brooks术(世界第一例机器人辅助上颈椎手术)。

麻醉成功后，摆患者体位为俯卧位，Mayfield头架牵引固定颅骨，调整头架位置，使上颈椎位于轻度屈曲状态，予常规消毒铺单。首先行C0-C3后路正中切口，依次切开皮肤、皮下，暴露出枕骨大孔周缘，剥离显露C1、C2、C3棘突后弓及侧块，以超声磨钻切除枕骨鳞部约3X3cm直径，并在枕骨大孔减压处双侧上方各开直径约6mm骨窗。可见C1后弓部分缺损，右半部呈浮游状态。以超声磨钻及刮匙切除寰椎后弓。以超声磨钻切除C3棘突及椎板。小心地将钛缆从C2椎板及枕骨下穿过并加压以增大CAA角，使用临时固定夹固定钛缆，再次透视确认C1及C2复位是否满意。调整头架使颈部充分屈曲，安装示踪器，进行三维影像扫描，然后在导航机器人上进行螺钉规划(图7)。

设计发现右侧由于C2畸形缺损严重无法置钉。左侧C1/2外侧关节面虽然畸形严重，前倾约60°，但可以在3D影像下进行唯一置钉通道规划。左侧为长36mm、直径4mm的C1、C2经关节突螺钉，在3D导航机器人自动微调后，误差达到0.5mm以内，沿机器人导向杆从C2侧块向C1侧块穿入克氏针，确认位置无误后沿克氏针置入直径4mm半螺纹松质骨螺钉1枚固定。再次予3D扫描，确认螺钉位置与规划一致，固定位置良好。松开钛缆的临时固定夹，用磨钻去除枕骨及C2椎板后侧皮质骨制成植骨床，从右侧髂骨取两条骨块植入，收紧钛缆固定之，行C型臂见透视下位置满意。予生理盐水冲洗伤口，清点纱布器械无误，放置引流。用0号线将头下斜肌重叠缝合，逐层缝合皮下、皮肤层，关闭切口，术毕。手术顺利，用时5小时30分，出血800ml，术中自体血回输350ml，术后患者安返SICU病房，1天后患者由SICU病房转回普通病房，双侧肢体运动及感觉无异常。术后复查CT见内固定位置良好，螺钉无突出骨皮质，无松动(图8)。