寄语

此栏目是广东省医学会医事法学分会成立以来同国内医疗专业权威媒体的第一次合作。

“真案例，多视野，阐医法，通医患，建共赢”是我们合作的期望;“意见与己见”式的表达、“争论和争鸣”态的研讨、“证据和依据”样的运用以及“共鸣与共识”般的追求是我们合作的模式;“依法行医，法治医疗，医患和谐”是我们合作的目的。

――栏目主持人、广东省医学会医事法学分会主任宋儒亮

本文作者：广东省医学会医事法学分会 程东海 宋儒亮 杨波 李立 吴洋 王文倩 刘芳

案例介绍

1992年4月1日起，患者出现腰背部疼痛、双下肢乏力，症状逐渐加剧至行走、大小便困难，最终双下肢完全丧失感觉、运动功能。当地医院拟诊为“多发性神经炎”，予以抗炎治疗，效果不佳。16日，患者入住A医院神经内科，入院查体结果为被动体位，神志清晰，生命体征平稳;腰背部压痛不明显，四肢肌肉无萎缩，双侧上肢正常、下肢肌张力稍高且肌力0级，T11平面以下深浅感觉消失，上中腹壁反射存在，下腹壁反射消失，提睾反射消失，膝腱和跟腱反射消失，Babinski征(+)，肛周反射消失。右侧臀部和骶尾部分别见2cm×2cm和2cm×2.5cm大小皮肤破损，渗液。

初步诊断为①T11脊髓横贯性损害查因：急性横贯性脊髓炎?脊髓压迫症待排;②右臀部、骶尾部褥疮(Ⅱ期)。

入院后行腰椎穿刺脑脊液检查排除急性脊髓炎，CT检查证实T9/T10水平骨性椎管狭窄，磁共振成像(MRI)检查证实T9/T10椎间盘向后压迫脊髓且骨性椎管狭窄，脊髓造影检查示T10椎体骨性压迫。予以激素、血管扩张药物和神经营养药物等治疗。病情无改善。

同年5月4日，患者转入A医院骨科拟行手术治疗。11日，A医院向患方告知术前诊断(T9平面截瘫)及手术相关风险，在征得患方同意后，在高位硬膜外麻醉下从左侧后方入路行T9/T10椎间盘切除术。术中切除T10横突、第10后肋、T10左侧椎弓根，摘除T9/T10椎间盘髓核。术后切除物病理报告显示：送检物为软骨样组织(软骨板)及髓核，均发生部分退行性病变及水分脱失。术后双下肢瘫痪恢复不明显。27日，患者出院。医嘱：①继续康复治疗;②神经营养;③治疗褥疮、防治感染等合并症。患者出院后坚持康复治疗，但术后10余年未再到A医院就医。

2009年5月13日，患者得知干细胞移植术可治疗截瘫，遂到B医院就诊。31日，B医院对患者行MRI检查提示：腰椎骨质增生;T9椎体后上缘局部信号不均;T9~T12各椎间盘向后突出，T9/T10平面椎管狭窄，相应胸段脊髓受压。患者方得知A医院手术切除了正常T8/9椎间盘，保留了病变T9/10椎间盘。

6月16日，C医院对患者行胸椎CT检查提示：腰椎骨质增生;T8/T9间盘左侧椎板术后改变;T9/T10间盘向后脱出并椎管狭窄、脊髓受压;T10/T11、T11/T12间盘膨出并右、后突出。患者认为受到侵害，遂诉至法院。

一审各方主张及判决

原告(患方)意见

A医院手术错误，致原本可完全康复患者因病情延误，导致终生瘫痪，这已构成医疗事故。请求法院判令被告赔偿原告各项费用共计1245945.04元，由被告负担本案受理费。

鉴定意见

法院委托医学会进行医疗事故技术鉴定(表)。

被告(A医院)答辩

1.患者因胸髓受压需手术减压，医方在完善相关检查、向患者及家属告知病情和手术风险后，对此做出充分处理，治疗符合医疗规范。

2.术后患者截瘫未见明显恢复为当时医疗技术所限，与医疗行为无因果关系。

3.患者术后仍处于截瘫状态且出院时自知双下肢感觉、运动功能并未恢复，但2009年才提起诉讼，且无相关证据证明出院至提起诉讼期间有诉讼时效中止、中断情形，已超过民法通则所规定的一年诉讼时效。医方请求法院驳回原告诉请。

一审判决

诉讼时效

术后A医院未复查了解患者手术部位情况，致患者对手术错误毫不知情，直至到B医院就诊检查。诉讼时效应从此日起计算，未超过1年。

医方过失

1.手术前。A医院对患者诊断准确，术前操作符合诊疗规范。

2.手术中、后。A医院存在明显术中定位错误。A医院称T8/T9椎间盘存在病变却未能提供充分证据，过失明显。术后，A医院对患者复查缺失，致手术错误未被及时发现。原拟行手术可能达到的治疗效果因术中定位错误无法实现，反而损害了患者正常椎间盘组织，医疗行为与患者损害后果间有一定因果关系。但患者病症产生与恶化主要与自身体质和症状相关，应减轻A医院赔偿责任至损失的40%。

据此判决：①被告向原告赔偿各项费用共计58804元;②驳回原告患者其他诉讼请求;③本案受理费由原告患者负担15258元，被告负担756元，医疗事故鉴定费由被告A医院承担。

二审各方主张及判决

一审判决后，双方均不服，提起上诉。

上诉人(患方)

一审判决对各赔偿项目及其额度的酌定不准确。一审判决酌定A医院只承担损失40%的赔偿责任明显不当。

据此患方上诉请求：①撤销原审判决;②改判A医院赔偿患者各项费用共计1245945.04元;③本案一、二审诉讼费由A医院承担。

上诉人(A医院)

1.A医院对患者病情诊断准确，治疗全过程均符合医疗原理。T8/T9椎间盘髓核病理结果显示确实存在病变。

2.患者最迟在出院当天就已明确手术未解除截瘫的事实，应从此日起计算诉讼时效。

3.一审法院判决医院承担损失40%赔偿责任过重。患者损害后果为自身疾病所致，与医疗行为无因果关系。手术本身未造成新损害，仅因当时医疗技术原因无法解决其截瘫，且已在术前明确告知。另外，多项损失赔偿项目和数额计算缺乏法律和事实依据。

据此医方上诉请求：撤销原审判决第一项，并依法改判;患者承担相关诉讼费、鉴定费。

二审判决

本案的争议焦点是A医院是否存在医疗过错以及是否与患者损害后果间存在因果关系。据医疗鉴定，本院认定A医院有医疗行为过错，致患者丧失可能获得一定程度恢复的机会，故与患者损害后果间存在一定因果关系。但临床经验显示，即使手术正确患者恢复的可能性依然很小。因此患者的原发病应为导致其目前状况的主要因素，医疗过失为次要因素。原审法院认定A医院对患者的损失承担40%的赔偿责任基本合理，二审法院予以确认。诉讼时效问题原审判决已作详细、准确论述。

二审对以下赔偿项目做出调整并提供准确论述：住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、后续医疗费、精神损害抚慰金。其他赔偿项目(医疗费、交通费、住宿费、伙食费、残疾用具费、被扶养人生活费)支持一审判决。

二审判决：①维持原判第2项;②原判第1项变更为A医院赔偿患者各项损失费用共计350813元;③一审案件受理费16014元，由患者负担11505元，由A医院负担4509元。二审案件受理费6330元，由患者负担4548元，由A医院负担1782元。

各方意见

医方代表

杨波(广州医科大学附属第三医院骨科主任医师、教授)1992年国内脊柱外科水平较低，无术中C型臂X线机定位等条件，以致胸椎手术节段定位错误。手术医生过于自信，在术后未将患者送至放射科确认手术节段。时隔18年，D医院对患者行后路T9/T10椎间盘切除、椎管减压、椎间植骨融合内固定术，使其病情从AISA A级好转为B级，表明A医院过错使患者错过截瘫好转或恢复的较好治疗时机。该案件警示手术医生们：医学存在诸多未知性、局限性，在曲折中发展，受制于科学技术、医疗设备的发展程度;医生需千锤百炼、与时俱进。

患者在A医院接受手术后，不一定严格遵循了医嘱行康复治疗：患者有无去医院行正规治疗?康复住院医院常规未拍摄X线片?截瘫未好转为何不常规回A医院随访复查?患者17年间难道从未到医院拍摄X线片?患者较好的依从性非常关键。

律师意见

李立律师(广东诺臣律师事务所)在本案判决中，法官对审判思路进行了详细说明，不完全被鉴定结论左右，更好地体现了法律在医法领域的评价作用。本案一、二审判决差异主要体现在赔偿数额方面，责任比例未作变更。

医疗案件的损害原因和后果不一，很多案例都表现出因果关系的复杂性，不同医疗过错相对不同损害后果可考虑细分责任比例。就本案中医疗费这一后果而言，医方手术严重错误，如仅承担少部分医疗费就有违公平;就瘫痪这一后果而言，医方过错不是其直接原因，因此医方仅应承担少部分责任。

法官意见

法官官健(广州市中级人民法院)过错、因果关系、损害后果和不存在免责事由为侵权责任认定的四大要件。医疗侵权纠纷中的损害后果较特殊，可分为3种情况：治疗前无损害，治疗后出现损害;治疗前已有损害，治疗后损害明显加重;治疗前已有损害，治疗后损害依旧。前2种为显性损害，第3种为隐性损害。隐性损害是否应列入赔偿范围，实践中素有分歧，关键在于因果判断。

本案医方过错明显，患者损害后果属于典型隐性损害。诚然，患者术前因椎间盘压迫脊髓已全瘫，即便手术正确，患者也可能无法恢复。但医方决定手术切除压迫脊髓的椎间盘正是为了给易损伤脊髓一个利于恢复功能的局部环境，而医方过错导致局部压迫未解除，患者丧失了可能获得一定程度恢复的机会，且破坏了相对正常的脊柱结构，加剧脊柱不稳定性，为患者增加了不合理的风险。由此可认定，医方过错与患者截瘫损害间存在因果关系，且无免责事由，医方应为患者损失承担民事赔偿责任。