髋部是下肢最大的负重关节，是连接躯体与下肢及上下力传递的支点。髋部与股部肌肉结构与功能比较清楚并受到重视，但二者在股骨粗隆部连接处结构和作用尚未得到重视。本文旨在探讨股骨大粗隆外展肌复合体（FTAMC）的大体结构、生物力学及临床应用。

　　FTAMC解剖

　　髋关节由骨、韧带和肌肉组织组成，肩负持重、活动，重力传导及功能传递，维持身体平衡。外展肌包括浅层的阔筋膜张肌和深层的臀中肌、臀小肌。阔筋膜张肌起自髂嵴和髂前上棘背侧，经髂胫束止于胫骨外侧髁，其作用为防止膝关节在运动中打软，协助髋关节外展、内旋和屈曲，协同伸膝。臀中肌、臀小肌起自髂骨侧面，前者止于股骨大粗隆后上方，后者止于股骨大粗隆前上方，二者为髋部主要外展肌，同时协助髋关节屈曲和内旋，稳定骨盆，协调步态。

　　股骨粗隆部外侧壁是指股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质，臀中肌、臀小肌腱膜扩张部覆盖其上，下面与股外侧肌在股骨近端外侧止点腱膜相连，形成FTAMC，在髋部其他组织协同下完成髋关节各项功能。股骨粗隆部在完成髋部功能中具有非常重要作用。正常情况下，髋部结构完整，力的传导和作用由骨骼和肌肉协同完成，但在股骨粗隆部粉碎性骨折及骨骼完整性被破坏后，波及外展肌附丽点及张力，FTAMC的结构遭到毁损，功能也将受到影响。

　　FTAMC生物力学

　　正常髋部的活动有赖于下肢及股骨粗隆部参与，粗隆部骨质及周围软组织对完成髋关节功能不能忽视。股骨近端的骨小梁结构形成3个夹角为60°的弓形结构来传导股骨头、颈的张力和压应力。Pauwels定义了作用于髋关节周围的力和维持骨盆平衡的力距。外力作用于下肢和髋部完成髋部活动功能，当外力作用达到一定极限将导致骨质病理改变，即骨折。关节反应力是髋关节受到的压力，抵消外展肌肌力来维持骨盆平衡。

　　正常髋关节负荷传导经股骨头前部、上部、后部并经髋臼缘传导至髋臼窝的上方。当髋关节负荷增加，张力骨小梁和压力骨小梁传导股骨近端承受的压力。髋外翻时由压力骨小梁传递负荷，髋内翻时由张力骨小梁传递负荷。髋外翻时，髋关节旋转中心内移，外展肌张力增加，压力骨小梁承受负荷增加，利于髋部周围骨折愈合；髋内翻时，髋关节旋转中心外移，外展肌松弛，张力降低，张力骨小梁承受负荷增加，不利于髋部周围骨折愈合。

　　手术治疗髋部周围疾病时，应尽量避免髋内翻。导致老年股骨粗隆部骨折的多为侧方轻微外力作用，是由股骨粗隆部特殊解剖Ward三角、外展肌牵拉力、外力和下肢重力及粗隆部周围肌肉收缩力共同作用结果。外展肌在股骨粗隆部外侧形成腱膜，对抗张应力差，阔筋膜张肌起止距离远，远侧大部分为腱性成分，当受外界刺激收缩阈值长，不能瞬间形成张力以对抗内翻应力，依次导致FTAMC腱膜断裂、骨质骨裂（即骨折），当外力达到一定程度导致股骨粗隆部粉粹骨折、小粗隆劈裂，当侧方外力复合垂直应力可导致股骨头、颈及髋臼骨折。

　　股骨粗隆部外侧壁的解剖完整性对股骨粗隆部骨折的稳定性及骨折治疗、髓内固定后骨折愈合具有重要作用，术中应修复、保护外侧壁及FTAMC的完整性。导致股骨粗隆部骨折的各种作用力在骨折治疗过程中同样发挥作用，应当引起注意。张应力、压应力和剪切力中，压应力对骨折愈合有利，张应力和剪力对骨折愈合不利，但压应力长期过大可导致骨质吸收和软骨退变。在老年股骨粗隆部骨折治疗过程中，应恢复骨骼、肌肉长度，恢复粗隆部周围解剖，为骨折愈合创造条件；而在行人工全髋关节置换术（THA）时，应避免头颈距过长增加关节面承受过大压力，加速关节退变。

　　FTAMC的作用

　　髋部外展肌的解剖及功能已得到临床医师的认识和重视。牛朝阳等报道THA术中采用阔筋膜张肌重建毁损臀中肌，可最大程度重建髋关节周围的软组织生理解剖结构，提高髋关节周围软组织平衡度和关节稳定性，改善术后患髋功能。廖红兴等在先天性髋关节发育不良（DDH）患者行THA时重建外旋肌群预防术后早期脱位取得满意疗效。

　　Mihalko等认为完全修补后方结构能提供更大静力支持，其负荷变形曲线最接近于术前正常的髋关节。后方组织修复后也最大程度恢复了关节周围解剖结构，使髋关节更接近生理状态，同时也保障外展肌的张力和功能。Yang研究表明髋外展肌群无力是造成髋脱位的主要原因。术中应保护髋部肌肉，特别是外展肌群是维持髋关节功能、THA术后假体稳定和恢复步态的重要因素。党晓谦等发现成人DDH行THA术后外展肌功能在1~6个月恢复最快，6~12个月恢复趋势变缓。因此建议在保障安全情况下，THA术后尽早下地锻炼，恢复外展肌及髋部肌肉力量，恢复髋关节功能。

　　FTAMC的解剖及功能没有得到临床医师足够的认识和重视。FTAMC紧贴股骨大粗隆外侧面，为多个肌腱及腱膜扩张部形成，较薄、质脆，当股骨粗隆部骨折外侧壁破裂后腱膜很容易撕裂。在行髋关节成形术或股骨粗隆周围截骨术时，将臀中、小肌连同大粗隆外侧皮质及股骨外侧肌用锋利骨刀一起切下，术毕再回置固定，能充分保护外展肌及FTAMC。

　　股骨颈下缘的皮质增厚（股距），可以额外适应这些负荷。股骨粗隆部骨折治疗除恢复骨质解剖连续性、重建股骨距及颈干角外，同时应恢复关节周围软组织张力，包括FTAMC。当FTAMC损伤或损伤后修复不良，发生瘢痕愈合，必将影响FTAMC张力和功能。故在股骨粗隆部骨折切开复位固定时，修复损伤的FTAMC将对骨折愈合和髋部功能发挥积极作用。

　　FTAMC与股骨粗隆部骨折的治疗

　　在股骨粗隆部骨折治疗过程中，骨折复位、颈干角及股骨距重建是必须考虑的，最终恢复髋部外展肌张力及髋关节稳定性，为骨折愈合及髋关节功能恢复奠定基础。目前，临床上有多种治疗股骨大粗隆骨折的勾形解剖钢板，可以有效把持住股骨大粗隆部，类似张力带作用，改变股骨外侧张应力且减轻内侧压应力，增加稳定性。在治疗股骨大粗隆骨折时应将带有臀中肌的骨折块复位固定，保护大粗隆骨折块与股骨上端之间相连的筋膜纤维，如大粗隆部臀中肌止点损伤，则需修补缝合，即修复损伤的FTAMC。

　　股骨粗隆部骨折后出现髋内翻、下肢短缩跛行时，均存在内固定松动，继而骨折延迟愈合或不愈合，髋部功能受影响。老年不稳定股骨粗隆部骨折行非骨水泥THA时，复位固定的大、小粗隆骨折能按期愈合，髋部功能不受影响。

　　笔者在应用APL柄THA治疗部分老年不稳定股骨粗隆部骨折术中，骨折复位后稳定患者术中不固定大小粗隆，靠APL柄底托挤压、骨折嵌合、周围软组织缝合，随访发现骨折没有移位，术后6周X线片显示粗隆部骨折处有骨痂生长，其发生机制目前尚不清楚，可能与以下3个因素有关：①采用THA治疗股骨粗隆部骨折时保留股骨距，头颈部长度相对有延长，恢复了外展肌张力；②复位固定大粗隆恢复髋关节结构及稳定性；③按骨折愈合Wolff定律，骨组织随着所承受的机械应力而发生适应性改变，轴距延长，外展肌及FTAMC张力增加，粗隆部承受的压应力增加；④THA恢复正常髋关节活动功能，消除剪力，有利于骨折愈合。

　　FTAMC也与髋部康复相关，修复FTAMC损伤后，可恢复髋部外展肌张力、髋关节稳定性、步态、髋关节功能，以及提高生活质量。所以，骨科医师在临床工作中应充分认识FTAMC，在股骨粗隆周围疾病治疗中注意保护或修复FTAMC。

　　来源：中国骨与关节损伤杂志2015年2月第30卷第2期