透析是终末期肾脏病患者常用的替代治疗方式，今年下半年本栏目将着重介绍透析相关知识，第3季度将围绕腹膜透析（简称腹透）展开。透析充分是指治疗所用的透析剂量充足或透析效果令人满意，具体而言就是指在一定透析量时患者死亡率不会升高，但若低于此透析量则死亡率升高。当患者透析充分时，临床上无尿毒症症状（如失眠、恶心、呕吐、乏力及纳差等），血压控制良好，无明显水肿，营养状况和贫血控制良好。达到透析充分状态，患者的生存期将延长，生活质量和社会回归率均得到改善。

　　透析的充分性可通过对溶质和水的清除、患者营养状况及贫血的控制情况等评估。为达到透析充分状态，应设立针对大、中、小分子溶质和容量平衡的目标值。本文主要介绍小分子溶质和容量平衡方面的研究进展。

　　水分清除的目标和容量平衡

　　对此问题应从两方面来看。

　　一方面，学者们一直热衷于寻找水分清除量的绝对值。有研究显示，24小时超滤量＞2035 ml时腹透患者生存率最高；还有研究表明，在没有残余肾功能的腹透患者中，24小时超滤量＞750 ml者生存率较高；也有学者发现，24小时超滤量居中（1451~1919 ml/24h）的亚组患者的技术生存（即非死亡或移植导致的退出腹透）最佳。这些研究结果均说明总水分清除量的重要性，但在总水分清除量的目标值上却仍未形成一致意见。

　　另一方面，不少临床研究显示，容量负荷是透析患者心血管事件、总死亡和心血管死亡的独立预测因子。同时，在临床实践中，医生逐渐认识到容量状况监测的重要性远大于对水分清除量绝对值的追求。2006年国际腹膜透析学会（ISPD）的指南就未界定水分清除的目标值，仅强调了容量平衡。

　　其实，上述看似矛盾的两种观点有着内在的统一性，因对于大多数腹透患者而言，有一定量的水分清除更容易达到容量平衡；同时，一定量的水分清除还代表一定量的营养素摄入和较好的营养状况。

　　小分子溶质清除目标值的相关研究

　　1996年的一项著名研究（CANUSA研究）结果显示，尿素清除指数（Kt/V）每增加0.1，患者的死亡危险下降6%；患者每周的内生肌酐清除率（Ccr）每增加5 L/1.73m2，其死亡危险下降7%。基于此研究，1997年美国肾脏基金会/肾脏病临床实践指南（NKF/FDOQI）推荐在非卧床持续性腹膜透析（CAPD）、持续循环式腹膜透析（CCPD）和夜间间歇性腹膜透析(NIPD) 中，患者的每周Kt/V应分别不低于2.0、2.1和2.2，而每周的Ccr应分别不低于60 L/1.73m2、63 L/1.73m2及66 L/1.73m2。但因这一推荐证据来自观察性研究，故该结论并不令人信服。

　　2002年的一项研究（ADEMEX研究）显示，当Kt/V提升到2.0以上时，患者的1年和2年生存率并未优于Kt/V维持在1.8的患者。2003年发表的另一项香港学者进行的随机对照研究表明，Kt/V为1.5~1.7、1.7~2.0和＞2.0的3组患者的生存率、营养状况和住院率均没有显著差异；仅在kt/V＜1.7时，因被医生临床判断为透析不充分或容量负荷过大而退出研究的患者比例较高。这两项随机对照研究成为后来一系列指南的制定依据。根据这两项证据，推荐不论腹透患者的残余肾功能水平如何，其Kt/V至少应达到1.7，但关于小分子溶质清除目标值的争论还远未结束。因腹透人群体格或生存率本身存在差异及其他因素（如患者腹透前的基础疾病、营养状况、合并症及经济水平等）均可影响Kt/V与预后的关系，故来自某一国家或地区的随机对照研究的结论并不一定适用于其他国家和地区的腹透患者。

　　从理论上讲，不同年龄、性别和体格者，或蛋白质能量摄入水平、基础疾病和合并症不同者所需的Kt/V均不同。因此，真正的Kt/V目标值应因人而异、因时而变，最终目的是为了保持机体的氮平衡和营养状况。