Step 1

　　病史回顾

　　患者，女性，36岁，主因“反复发热1月，腰背部疼痛伴中上腹痛20余天”入院。

　　1月前，患者无明显诱因出现发热，多在下午4时左右出现，一般在37~38 ℃之间，最高达38.6 ℃，数小时后可自行退热，不伴有寒战，无头痛、咳嗽、腹泻及尿频尿痛，当时口服“消炎药”（不详），未引起注意。20余天前，患者出现腰背部酸痛，无四肢关节疼痛，未予治疗；偶有中上腹阵发性疼痛，发作时伴反酸嗳气、恶心呕吐，约1~2小时自行缓解。发病以来，无胸闷气急，无关节肿痛、皮疹红斑、 溃疡、光敏脱发等。饮食睡眠可，大小便如常，体重减轻约5 kg。

　　患者青年女性，发热超过2周，诊断不明，属于发热原因待查（FUO）范畴。其中感染性疾病（49.0%）、自身免疫病（16.9%）和恶性肿瘤（14.3%）是FUO最常见的3大病因。就单个病种而言，结核病最常见（21.6%）；自身免疫病中以成人斯蒂尔（Still）病（5.8%）和系统性红斑狼疮（SLE）（3.1%）相对常见；恶性肿瘤中淋巴造血系统肿瘤（5.4%）占重要地位（以上数据为北京协和医院449例FUO病例资料分析）。

　　鉴于感染性疾病所占比例接近一半，应为临床首先考虑。文献提示，病毒感染、感染性心内膜炎、结核病、侵袭性深部脏器真菌感染4种情况最为多见。

　　该患者可以按以上思路进行鉴别诊断，但是腹痛原因尚不能明确。

Step 2

　　既往检查回顾

　　患者外院检查结果归纳如下：

　　血常规显示，血红蛋白100 g/L，白细胞9.30×109 /L，中性粒细胞70%，淋巴细胞22%，血小板373×109/L。尿常规未见异常。血沉 （ESR）110 mm/h，血淀粉酶53 U/L。肝功能检查，血清球蛋白43 g/L，余无明显异常。肾功能、电解质正常。高敏C反应蛋白（hsCRP） 164.6 mg/L。

　　胸部X线片未见异常，腹部彩超提示肝胆胰脾未见占位。

　　外院化验检查提示轻度贫血，ESR和hsCRP增高，尽管白细胞不增高，但不能完全除外感染，自身免疫性疾病也应考虑，胸部X线已排除肺炎；血淀粉酶结果初步排除急性胰腺炎，腹部彩超和肝肾功能结果亦基本排除腹腔病变可能。血清球蛋白水平升高值得引起注意。

Step 3

　　体格检查

　　体温36.4 ℃，脉搏 80 次/分，呼吸 18 次/分，血压 90/60 mmHg 。神志清晰，精神尚可，营养中等，查体合作。全身皮肤无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。巩膜无黄染，睑结膜略苍白，颈软，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，未及干、湿性公式音。心率80 次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。

　　体格检查除贫血表现外几乎无阳性发现。尤其反复心脏听诊未及杂音，但有赖于心脏超声的进一步检查。浅表淋巴结无肿大，考虑淋巴瘤有所牵强。腹部检查初步排除外科腹痛。自身免疫疾病仍应考虑。

　　实验室检查

Step 4

　　（患者入院后实验室检查结果，见表）

　　入院后检查提示进行性加重的小细胞低色素贫血，患者无失血，结合铁蛋白水平，不考虑缺铁性贫血；患者无海洋性贫血的病史及家族史；因此贫血应该解释为基础疾病造成的慢性病性贫血（ACD）。血小板的升高首先考虑继发性改变，必要时可骨髓穿刺并行基因学检查，以排除慢性骨髓增殖性肿瘤（cMPD）。

　　病毒筛查无巨细胞病毒、EB病毒等近期感染证据；风湿学检查也初步排除自身免疫性疾病，但有待于继续随访，特别是继续观察有无血管炎的证据。

　　血清白蛋白显著下降，但患者饮食尚可，无吸收不良的证据，考虑慢性消耗，在基本排除病毒感染、自身免疫病后，应继续寻找结核感染证据，同时肿瘤性疾病也进入临床视野。

　　血清球蛋白升高，但免疫固定电泳阴性，排除了浆细胞病的可能，多克隆（反应性）球蛋白升高的临床思考包括以下几个方面：①肝病，该患者无肝病的基础；②感染，特别是慢性感染，诸如脓胸、骨髓炎，本患者也不考虑，但结核仍不能除外；③炎症，自身免疫性疾病如干燥综合征、SLE等常有球蛋白水平升高，但该患者暂时不予考虑；④肿瘤，比如血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤常伴有高球蛋白血症，其他肿瘤如组织细胞肿瘤也有类似表现；⑥血管滤泡淋巴组织增生症（Castleman病）因有其固有表现，该患者不予考虑。

　　至此，结核感染或肿瘤性疾病，应该首先考虑。碱性磷酸酶升高目前不能解释其原因。

　　骨髓及影像学检查经过

Step 5

　　患者反复发热，体温达到39℃以上。

　　多次血、痰、骨髓液培养（细菌、厌氧菌、真菌）阴性，多次心脏超声未见赘生物。应用多种抗生素（主要是美罗培南+万古霉素+氟康唑）无效。

　　至此，可初步排除普通细菌感染性疾病的可能。

　　患者腹痛反复发作，且全身骨痛明显。

　　骨髓穿刺涂片示，骨髓增生明显活跃，粒系增生明显活跃且有毒性改变，红系增生尚可伴轻度小细胞低色素表现，巨核系增生无异常，片中浆细胞略多见。骨髓液染色体分析提示，正常核型，淋巴细胞抗原受体基因重排均阴性。骨髓病理提示，镜下骨小梁间见大量增生造血组织，仅见少许脂肪组织，灶性纤维组织增生，造血组织三系细胞均可见到，细胞形态及数目未见明显异常，造血组织中可见到较多浆细胞，细胞较成熟，考虑浆细胞反应增生性病变，免疫标记结果提示未见到明确肿瘤性病变。

　　胸部CT，两肺、支气管未见异常，纵隔内见小淋巴结，最大者短径约0.8 cm，胸膜无增厚，双侧胸腔少量液性密度影。

　　发热伴骨痛，骨髓检查未见明显异常，无淋巴造血肿瘤累及骨髓证据；胸部CT提示无肺结核的依据。

　　胸部CT第10胸椎椎体右缘骨质不连续，提示骨质破坏，局部软组织肿胀。胸椎+颈椎MRI所见提示颈椎多发信号不匀，斜坡异常信号，考虑转移性肿瘤或血液系统病变所致；胸椎多信号不匀。由此考虑来源骨骼的造血系统肿瘤。

[未完待续，下接《发热、骨质破坏1例》(下)]