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踝关节骨关节炎的治疗新进展

作者：徐向阳杨婧哲整理来源：日期：2011-12-07

导读

在中华医学会第十三届骨科学术会议暨第六届国际COA学术大会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院徐向阳教授为广大与会代表讲解了踝关节骨关节炎的治疗新进展，现摘录如下。

关键字： COA | 骨科 | 关节炎

　　踝关节骨关节炎有其独特性，其最常见原因是创伤, 创伤导致关节的炎性病变，继而发生骨性结构的改变。踝关节的原发性骨关节炎很少见。年龄似乎对踝关节的作用不大。踝关节骨关节炎的终末期（end-stage ankle arthritis ESAA），关节功能将严重受限，跖屈、背伸活动范围明显减小，甚至完全僵硬。可以同时伴有明显的内、外翻畸形和步态的改变。疼痛导致患者的生活质量明显下降。最近一项多中心、前瞻性的研究，比较终末期踝关节骨关节炎和终末期髋关节骨关节炎患者，采用SF-36评分，结果发现，与终末期髋关节骨关节炎一样，踝关节骨关节炎对与健康相关的生活质量指数（health-related quality of life，HRQOL）有着同样严重的负面影响。

一、踝关节骨关节炎治疗

非手术治疗：保守治疗如穿矫形鞋，戴矫形支具，理疗，药物治疗，包扎固定等方法，但很少有证据能证明这些方法能缓解疼痛、改善功能。

手术治疗：目前，终末期踝关节骨关节炎的手术治疗方法争议很大。焦点集中于踝关节融合和踝关节置换。踝关节融合术（Ankle arthrodesis，AA）是治疗踝关节骨关节炎的传统首选方法，尤其在上世纪七八十年代，第一代全踝关节置换（total ankle replacements TAA）治疗效果不佳后，它的首选地位得到更大认可。然而，最近关于踝关节融合术后长期随访的研究发现：AA以后，同侧后足关节发生代偿性的骨关节炎，患者的最终结果较差。因而，AA的指证受到怀疑。以下分别讨论AA和TAA。

二、踝关节融合技术

踝关节融合时应掌握的原则

　　1.胫骨和距骨松质骨接触面要相互匹配。

　　2.交界面适当加压。

　　3.内固定要牢固。

　　4.选择最佳的融合位置。

最佳的踝关节融合位置的选择

　　临床研究和步态分析 (3 level，回顾性研究)显示马蹄足时呈抬高步态，在摆动期足底不接触地面；站立期膝反张，膝关节过伸，小腿外旋，膝关节内侧副韧带反复受牵拉而松弛。因此，马蹄足位置下的融合是不可容忍的。

　　目前推荐的踝关节融合的理想位置，是基于三级水平的步态分析研究提出的：

　　1.踝关节背屈中立位。

　　2.外翻0-5°。

　　3.外旋5-10°。

　　4.距骨正好位于胫骨的解剖轴下方或稍微偏后或与对侧对称。

　　这个位置可以最大程度的发挥距下关节和跗中关节的代偿潜能，膝、踝、足等关节都最接近正常的步态。

三、踝关节融合技术

　　上世纪五十年代以前，踝关节融合主要是用筒形石膏固定实现的。1951年，John Charnley先生提出了用外固定装置加压固定踝关节融合,这具有划时代的意义。至今，外固定方法仍然沿用，但多用于感染、软组织条件差、骨丢失严重或畸形矫正时的复杂踝关节融合，也可用于全踝置换失败后的补救，而且四级水平的研究证实可以获得满意的疗效。

　　到了上世纪七十年代，内固定方法融合踝关节得到普及。迄今为止，文献中已报道了35种不同的内固定方法(螺钉，钢板，U形钉，伴或不伴骨移植等)。内固定融合术有较好的融合率和较低的并发症，患者更能耐受。早期的四级水平的研究表明采用外固定加压融合或内、外固定相结合融合的患者，感染率和不愈合率分别是8-40%和6-37.5%。而更多最近的四级水平的研究报道，采用加压螺钉固定融合术的不愈合率仅在0-10%，感染率不足5%。另外一项三级水平的回顾性研究比较了外固定和内固定融合术，显示感染率前者为18-40%，后者为0-2%，不愈合率前者为20%，后者为5%。

未来的踝关节融合技术

　　随着全踝置换技术的提高，越来越多医生考虑将融合后的踝关节返回再做全踝置换。当然，这样做的前提是要有完好无损的内、外踝。

　　基于这样的要求，踝关节融合的手术入路也有新进展，包括外侧腓骨小Ｚ形截骨入路（Fibular sparing z-osteotomy lateral approach，FSZO），前方开放入路，关节镜下融合技术。

关节镜下融合技术（图1） 1983年，Schneider首选描述了关节镜下融合技术，后来很多医生开展了这项新技术。这些研究是三级或四级水平的，重点主要在手术技巧上，强调其感染率降低，住院天数减少，恢复更快，骨愈合时间更短（6-12周），融合率至少与开放性融合术相当（87-100%）。

图1 踝关节关节镜下清理后经皮螺钉融合踝关节

　　一项大型三级证据水平的回顾性研究比较了开放性融合技术和关节镜下融合技术（n=107），术后12周时关节镜下融合患者融合率为90%，开放手术融合为57%，术后1年前者融合率为97%，后者为84%，关节镜下融合组比开放性融合组平均早出院2.27天。最初关节镜下融合术仅用于轻度畸形（低于10-15°的内外翻畸形），但最近许多文献也报道了关节镜下融合治疗更严重畸形的成功案例。

　　总而言之，越来越多的三级或四级证据水平的研究支持关节镜下融合术，其疗效至少与开放性手术相同。关节镜下融合术具有小切口，更高或至少相同的融合率，更短的融合时间这些优点。但手术者对踝关节镜的操作要有丰富的经验，学习曲线会比较长。目前踝关节镜下融合治疗踝关节骨关节炎仍然仅推荐用于轻度畸形的患者（＜15°），尽管治疗更为严重的畸形的成功病例报道已经有很多。

　　踝关节融合术后的步态许多三级证据的步态分析研究表明踝关节融合术后患者会呈现异常的步态，步幅缩短，步速减慢，后足活动减弱。有些患者矢状位活动时中足代偿较好，步态看上去会相对“正常”。也有研究指出踝关节融合后中足承受的应力增大，穿弧形鞋底的鞋可以一定程度的改善异常步态，但即便这样，步态仍然不是正常的。

四、踝关节融合的临床疗效

　　总体而言，文献报道的踝关节融合术的临床效果较好，能很好的缓解疼痛，患者满意度也很高，中期结果优良率达66-90%。但这些研究也存在些问题，缺少四级证据水平的研究，研究对象主要是上世纪九十年代以前使用外固定的病人，病人样本量较小，失随访率高，病因谱广（如神经肌肉源性，类风湿性，感染等），固定方法也不尽相同，未采用足踝标准化结果评判方法。这些不足之处使研究结果的可信度降低了。

　　最近Thomas等做了一项三级证据水平的研究，评价踝关节融合后的功能结果，他们观察了26位踝关节融合患者，这些患者都是采用现代的螺钉固定技术，与年龄相当的正常人对比。研究采用踝关节骨关节炎评分（Ankle Osteoarthritis Score，AOS）和肌肉骨骼数据评估管理系统（Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management Systems，MODEMS）对每位研究对象评分，随访3.6年，与对照组相比，患者因疼痛(p<0.13)和残疾 (p<0.05)，AOS分值较低。研究也表明，融合术后患者常有明显的后足和中足疼痛，步行和日常生活活动受到一定影响。

　　有两篇三级证据水平的回顾性研究，被频繁引用。Coester等对融合术后患者做了平均23年的随访，发现与健侧相比，有症状的距下关节(90%)和距舟关节(50%)中-重度退行性变发生率显著增高。

　　研究的不足之处是没有手术前的片子对比，近60%的患者失随访。随访时发现39%的患者有后足的内翻，但不能确定这是由于踝关节融合引起的内翻还是距下关节的原发性退变。另外一篇，Fuchs等回顾研究了17位患者，随访23年，发现距下关节和距舟关节的骨关节炎发生率超过50%，50%的患者有明显的日常生活活动受限，但7位患者有明显的同侧或对侧下肢外伤史。

　　最近有很多对踝关节融合（AA）和全踝置换（TAA）疗效比较研究的文献，Saltzman等发表了一篇多中心的二级证据的研究，对比158位TAA和68位AA患者，TAA和AA均能改善功能，减轻疼痛，AA不融合率低，与TAA相比翻修少。Glazebrook等做了一项二级证据水平的研究，对比200位TAA患者和90位AA患者，认为AA和TAA都可以有效治疗终末期踝关节骨关节炎，2年的随访结果相同。SooHoo发表了一篇三级证据的文章，查询了1995-2004年加利福尼亚医院的数据库，比较AA和TAA患者的再手术率，发现TAA内植物装置相关的感染风险增加，有较多患者进行了翻修；TAA术后1年9%患者进行了翻修，5年后达23% ，相比之下，AA则较低，术后1年5%再手术，术后5年仅11%；但踝关节融合术后5年，患者发生距下关节融合的几率达2.8%（4705例融合患者），明显高于踝关节置换的患者，仅0.7%（480位置换患者）。

　　总之，任何一项对踝关节融合的评估都应与不断改善的全踝置换效果相对应，仍需要长期前瞻性的研究比较AA和TAA的效果。只有到那时才能确切的回答踝关节融合对后足关节的功能影响有多大。

五、终末期踝关节炎的其它治疗方法

　　踝关节置换和融合之外的手术方法，包括关节清创，软骨成形，骨赘清理伴或不伴软组织重建，关节牵引成形，截骨矫形伴或不伴软组织重建，异体软骨移植重建踝关节或者上述方法的相互结合。

1 骨赘切除术

　　骨赘切除术包括关节清理，骨赘清除（图2）和软骨成形（图3），其适应症不多，一般适用于关节排列可，关节间隙存在或已经是终末期骨关节炎但没准备好做大的重建手术的患者。

图2 踝关节内骨赘清理

图3 自体膝关节非负重区软骨移植修复距骨的骨软骨病灶

　　骨赘并非退变的表现，而是局部反复微损伤的结果，骨赘切除后可以很好的解除前方撞击。关节清理往往仅仅是其他处理的附带操作，比如关节牵引成形和截骨矫形时需要先清理关节腔。

　　四级和五级证据的研究表明，踝关节镜是关节清理的很好选择，B级指南认为对早期症状轻的局限性骨关节炎或前方撞击效果较好，C级指南认为不适用于弥漫性进展期的骨关节炎，B级指南认为软骨成形时钻孔或微骨折刺激软骨下骨髓可用于治疗点灶状关节面退变（如图4）。

图4 关节镜下在剥脱缺损的软骨面打孔致微骨折，刺激软骨下骨

　　2 关节牵引法治疗骨关节炎

　　关节牵引法治疗骨关节炎（图5）常适用于年轻的终末期踝关节骨关节炎患者，踝关节骨排列正常或基本正常或还没准备好做踝关节融合或置换的患者。外固定架牵引需要用环状外固定架，而不是单边的支架。近端用环固定，足部用框架固定，穿插以细钢针和粗钉固定，步行时稳定性强。

　　这种装置是铰链结构而不是固定框架，再用支架锁紧固定后就足以维持负重，也可以解开锁定间断进行非负重活动，这样即可以保护软骨，同时负重时关节面接触的“蹦床效应”又可以刺激软骨修复，最终缓解疼痛，改善功能。在做关节牵引成形时，如果患者的马蹄足挛缩，在关节清理和骨赘切除后不能缓解，就需要延长松解跟腱，如果合并骨排列不齐时还需要做踝上截骨。