影响TKA活动度的因素和处理对策
在中华医学会第十三届骨科学术会议暨第六届国际COA学术大会上，首都医科大学北京朝阳医院关节外科主任曲铁兵为广大与会代表讲解了影响TKA 活动度的因素和处理对策，现将其摘录如下。
在中华医学会第十三届骨科学术会议暨第六届国际COA学术大会上，首都医科大学北京朝阳医院关节外科主任曲铁兵为广大与会代表讲解了影响TKA 活动度的因素和处理对策，现将其摘录如下。
改善TKA 的活动度并不能完全依赖于高屈曲假体。多为学者的各种相关报告已经证实，人工膝关节的假体类型并不能使得TKA 术后的活动度有所增加。而高屈曲假体的真正价值是在减少高屈曲时的后方磨损和有利于后滚运动（RB）等方面。
TKA 术后良好的运动表现归功于优良假体假体的设计者、熟知假体设计理念的实施手术医生，但是还须有患者的配合和术后后续的康复与指导。在TKA 手术技术方面，很多学者和文献已经对改善TKA 术后活动度做了很多介绍。但是，任何失误都有其两面性。有一些对TKA 手术很有效的技术，在其帮助我们完成TKA 的同时，如果不注意，也会对TKA 手术、尤其是活动度产生负面影响。在此，我仅对一些常见的处理技术中容易忽略的地方，就我个人经验在以下几个方面做一点探讨：
一、在假体设计理念与理解方面
做为医生需要了解常用的各种假体种类与类型特点。不同的假体类型手术方法和技巧是不一样的。比如，在活动平台和固定平台假体在平衡掌握 / 平台后倾 / 矢状位对线等方面有很大的区别；而PS 假体与CR 假体在松紧处理和平台后倾方面也有一定的差异。
二、设计合理的操作技巧方面
骨结构和软组织结构处理不当都会影响TKA 术后的活动度。软组织松解往往被很多人认为是改善TKA 活动度的重要问题，但是这并不是唯一的问题。有很多被众学者推崇的处理技术常常会影响膝关节术后的活动度，而且还常常不被人们重视，比如在骨结构方面有以下常见因素会影响膝关节术后的活动度：
1.截骨量：很多初学者往往认为截骨量多一些（尤其是股骨远端）就可以使关节活动度好一些，其实截骨量过多并不是增加活动度的关键。截骨过度导致的关节线位置改变，导致膝关节生物运动力学发生改变，从而影响术后的活动度；
2.髌骨的位置：髌骨位置处理不当，会由于术后髌骨运动不良、疼痛等影响TKA 的活动度。值得指出的是，髌骨支持带的松解与紧缩却并不能从根本上改变这些；
3.骨赘与瘢痕：骨赘和瘢痕影响TKA 的活动度已经众所周知，但是彻底去除骨赘和瘢痕却有可能导致随之而来的关节不稳定，从而由于不稳定导致的疼痛和创伤过大导致的粘连造成活动度降低；
4.依照传统TKA 手术理念操作，过度松解造成的创伤和粘连，将导致TKA 术后活动度减少；
5.中国人体质特点和西方假体的匹配矛盾：对此没有正确认识，不进行必要的个性化技术调整，将难以使假体的设计特点和理念体现出来，导致术后的活动度不良。
因此，必须要考虑到国人体质特点和西方假体的特点不同，要减少不必要的剥离；在处理软组织平衡方面须要有限清松解。对于个部件要做到精确安装，按照假体设计理念进行对线，按照个性化特点进行截骨。值得指出的是，相信手感不要相信撑开器和间隙测量器。
三、必须重视围手术期处理
术后的康复是影响TKA 活动度的另一个关键。值得指出的是，疼痛是影响术后活动度的重要因素之一，提倡术前就进行镇痛介入，术后采用多模式镇痛。良好的康复训练一定要在良好的术后镇痛下进行，否则良好的康复训练将是一句空话。同时，要理解认识中国国情，在术前就开始指导与康复。住院期间专人进行康复训练。并且要在出院后进行终身随访与指导。
（本文根据COA2011骨科教程整理）
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