在中华医学会第十三届骨科学术会议暨第六届国际COA学术大会上，解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所所长侯树勋为广大与会代表讲解了慢性腰痛的治疗进展以及对临床医师的启示，现将其摘录如下。

　　腰痛是困惑人类的常见疾病之一，诊断腰痛的致病原因极其困难，治疗腰痛更是临床的一个难点，尤其慢性腰痛。

　　腰痛的自然史和预后

　　一些腰痛患者经历由急性期、亚急性期到慢性期的过程，大多数腰痛患者很快恢复，没有功能丢失。60-70%在6 周内恢复，80-90%在12 周内改善，腰痛持续12 周后，恢复将很慢、很难，单独腰痛较并发坐骨神经痛恢复更快。

　　腰椎老化是个自然过程，但常出现腰痛。腰椎退变是慢性腰痛的重要原因。腰椎退变分为三期：节段失能期、节段不稳期、节段稳定期。腰椎退变的不同分期常出现不同的病理改变特征，表现一定临床症状体征。节段失能期病理改变：椎间盘出现环状纤维环撕裂、放射状撕裂；小关节滑膜炎；小关节活动度降低。临床表现腰背轴向疼痛、腰部易拉伤、扭伤。 节段不稳期病理改变：椎间盘内紊乱/退变、椎间盘膨出、突出、脱出等、小关节退变、小关节囊松施、关节活动度增大；终板退变、许莫氏结节、MODICⅠⅡ改变。临床表现腰部轴状疼痛或/和放射性疼痛、腰椎间盘突出症、腰椎不稳、腰椎管动态狭窄。节段稳定期病理改变：腰椎间盘进行性退变、骨赘形成；小关节进行性退变、肥大、骨赘形成，小关节活动度降低；终板退变加重，出现终板下骨硬化、MODICⅢ Ⅳ改变。临床表现腰部轴状疼痛/僵硬；放射状疼痛；小关节疼痛；腰椎管狭窄。

　　腰椎退变处在一个过程中，腰痛是在这个过程中出现的一个症状。在40 岁左右腰痛处于高峰期，随着年龄增大，腰痛发生率降低。这提示我们应该动态地看待腰痛，认识其发生、转归的规律，制定合理的治疗方案。

　　慢性腰痛的诊断

　　诊断慢性腰痛的关键问题是明确致痛源。首先应采集完整的病史及体格检查，鉴别潜在的疾病，同时需鉴别腰痛是伤害感受性痛还是神经病理性疼痛，指导下一步选择正确的治疗方案。影像学研究可以鉴别椎间盘退变、纤维环破裂、终板改变，能排除神经损伤、感染和肿瘤，常常作为筛选手段 。大多数腰痛通过病史、物理检查、影像学检查很难明确致痛源，常常需要介入性诊断方法。目前临床常用的介入性诊断方法：椎间盘造影、小关节造影、背内侧支封闭、骶髂关节封闭、选择性神经根封闭、扳机点封闭等。介入手段的应用，大大提高了腰痛致痛源诊断的准确性，但仍存在操作不准确、主观性强等问题。因此，对已有诊断方法的革新和建立新的有效诊断方法，提高腰痛致痛源诊断的准确性，是未来取得良好腰痛治疗结果的关键，也是广大从事腰痛工作年轻医生的一个研究方向。

　　慢性腰痛的治疗

　　慢性腰痛的治疗目的是缓解疼痛、改善生活治疗、提高功能。腰痛的发生取决于以下四个条件：刺激因素、感受器（神经末梢）、传入神经、感知疼痛。腰痛的治疗方法是针对这四个方面建立的。

　　治疗方法包括保守治疗、微创治疗和手术治疗。慢性腰痛的治疗模式包括单一治疗（采用一种治疗方法）；综合治疗（几种治疗方法联合应用）；靶向治疗（针对明确的病理改变，一般采用手术治疗）。能明确致痛源一般采用靶向治疗，很难明确致痛源常采用综合治疗。在临床上，大多数腰痛患者仍不能很好明确致痛源，常常采用综合治疗缓解腰痛。

　　保守治疗是目前治疗慢性腰痛的首选手段。约 70-80%腰痛患者经正规的保守治疗后症状缓解而免于手术。

　　微创技术在腰痛的诊断和治疗上有得天独厚的优势。通过神经封闭技术（择性神经阻滞、小关节封闭、内侧支封闭、骶髂关节封闭）；神经破坏术（射频神经切断术、脉冲射频切断术等）；神经刺激技术（SCI、周围神经刺激技术），许多慢性腰痛患者解除了痛苦。目前有两个技术取得了良好的治疗结果：1.侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝、纤维环成形术；2.内窥镜下背内侧支切断术治疗小关节源性腰痛。这两个技术的一个共同点是应用内窥镜直视下操作，增加了手术的准确性。对于微创技术，穿刺的准确性至关重要，这些方法理论上科学可行，具体操作若不能精确，结果很难理想，因此在技术上革新，提高穿刺、神经封闭/切断的准确性至关重要。动力内固定近年来较热，许多医院开展了这项技术。虽然这项技术理论上很有说服力，提出了新的治疗腰痛的思路，但仍存在很多问题。确立每个动力稳定装置最适合的适应症，准确鉴别每个具有特异性脊柱状态的腰痛患者的致痛原因，选择最适合的动力稳定装置进行个体化治疗，是取得良好治疗结果的关键。

　　脊柱融合术是目前治疗由于腰椎退行性改变引起腰痛的主要手术方法，但脊柱融合的结果一直存在着争议。由于对致痛原因的认识不足，许多腰痛患者脊柱融合后仍不能改善腰痛，甚至出现更严重的疼痛。因此，一定要慎重选择慢性腰痛患者进行脊柱融。即使对于那些非常严重的持续腰痛患者，真正需要脊柱融合的也非常有限。

　　理论上腰椎有神经分布的部位，均可能引起腰痛，腰痛的准确致痛部位鉴别极为困难。腰椎的三关节结构和承重人体、活动性特征，决定腰椎一个结构的退变必然会影响其他结构。单一的致痛原因很少见，大多数慢性腰痛是由多种致痛原因共同作用的结果，提示我们对于致痛源的判断，需要整体地看。片面注重一个致痛源的治疗，是目前腰痛治疗效果差得一个原因，这也今后选择和建立腰痛治疗方法的思路。由于多数腰痛呈间歇性发作，预防腰痛极为重要。医生提供专业的指导和教育，提高患者对自身疾病的认识，可明显降低慢性腰痛的发生。遗憾的是，目前这项工作开展的不理想，没有得到足够的重视。

（本文根据COA2011大会教程整理）