钱琪医师

病例患者女性，75岁，因慢性肾脏病（CKD，4期）在门诊接受常规随访。

　　患者有长期高血压、冠状动脉疾病、类风湿关节炎、甲状腺功能低下及房颤（装有心脏起搏器）等病史，但无尿毒症症状。近2~3周，出现左侧持续性头痛伴阵发性加剧，但无视、嗅觉改变或光过敏及咀嚼障碍；有轻度全身性肌肉疼痛，但无发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难和胸部不适。患者认为头痛与其头皮敏感相关，自服对乙酰氨基酚止痛（因既往被告知避免使用非类固醇类抗炎药，患者未曾持续性使用过此类药物）。无偏头痛或紧张性头痛病史。

用药对乙酰氨基酚（500 mg，bid或tid），小剂量阿司匹林（81 mg，qd），泼尼松（7.4 mg，qd），阿法达贝泊汀皮下注射（40 μg/ml，每月1次），维生素D钙片（qd），酒石酸美托洛尔（25 mg，bid）以及左甲状腺素钠（112 μg，qd）。

体格检查血压126/58 mmHg，脉搏60次/分，律齐，呼吸16次/分，体温正常。体质指数（BMI）为27 kg/m2。一般状况好，无急性病容。头部查体未见异常。无颈动脉充盈和颈静脉怒张。眼部和耳部查体未见异常。眼底检查示轻度动静脉压迹。余查体未见明显异常。

实验室检查血肌酐、尿素氮水平较前无明显变化。因新发颞部头痛而考虑颞动脉炎的可能，查红细胞沉降率为28 mm/h（参考值0~29 mm/h），C反应蛋白＜3.0（参考值≤8）。

提问

　　1. 应进一步行哪些检查以明确患者头痛 的病因？

　　2. 如何进一步治疗该患者的头痛？

病情分析与病因讨论

　　头痛是医院门诊患者最常见的主诉。即使经验丰富的医师，对其评估、诊断、处理也极为困难。

　　对头痛患者进行评估首先要分辨头痛为原发还是继发，做出原发性头痛的诊断前须排除继发性头痛。

　　一般来说，头痛患病率随年龄的增加而降低。需要注意的是，在高龄人群中，由潜在病因导致继发性头痛所占比例较大，且若不积极治疗甚至可能危及生命。

　　适当的实验室检查和神经影像学检查常可查找出继发性头痛的潜在诱因。常见的诱因包括血管疾病（如巨细胞动脉炎）、肿瘤和药物等。头痛是终末期肾衰患者相对常见的主诉，且常在透析后发作。一般认为这是由跨细胞渗透压改变所致。这种头痛不能归入偏头痛、张力性头痛或其他主要头痛的类别。

　　巨细胞动脉炎是一种系统性炎症性异常，主要累及颅外大中动脉的慢性肉芽肿性血管炎（下图）。

治疗与随诊

　　患者有新发头痛症状，但各项检查结果无阳性发现，且ESR和CRP结果无异常，这可能误导医师排除颞动脉炎的可能。但进一步颞动脉活检结果提示，肉芽肿性炎症、弹性基膜破裂和增厚，与巨细胞颞动脉炎相符。确诊后患者开始服用类固醇类药物治疗。

■学习要点

　　•对新发头痛的高龄患者须进行彻底检查。

　　•查找继发性头痛的潜在诱因常可协助治疗头痛。

　　•ESR和CRP水平正常不足以排除颞动脉炎。

　　•若怀疑颞动脉炎，应立即开始激素治疗，无须等待活检结果。（赵鑫 编译）