慢性肾病（CKD）是全球严重的健康问题，它使冠心病的患病率和死亡率明显增加。导致冠心病事件的机制远比正常肾功能者复杂。CKD患者的冠心病出现早、进展快，与冠脉钙化密切有关，对他汀类药物抵抗，经皮或外科再灌注治疗并发症及猝死率均很高。

　　慢性肾脏疾病影响着美国大约13%的人口，并且与心血管病的风险增加相关。前瞻性研究表明：无论一般人群或已出现动脉硬化人群，即使很轻的肾损伤也与更多的心血管事件相关。早期主要与加速的动脉硬化、高血压、高血脂、炎症细胞因子和血糖增高相关。随着肾功能恶化，会出现贫血、缺血缺氧、以及血流剪切应力对动脉壁及动脉粥样硬化斑块的损伤，导致血栓形成，进而促使血管硬化的形成。随着肾功能的进一步损害，代谢紊乱进一步加重，如贫血及甲状旁腺功能亢进症等，使心脏疾病的预后不良。本文就肾功能不全导致动脉硬化、冠心病及其治疗的研究进展予以综述。

流行病学

　　慢性肾病（CKD）日益增长的趋势令人惊异。美国目前13％的人口有慢性肾病，341,000人依赖慢性透析，14万人需要肾移植。慢性肾病的流行主要是 （DM）和高血压病增加的直接结果。 是冠心病的等危性疾病，新的证据显示严格控制血糖后冠心病事件缓慢减少。

　　研究表明，慢性肾病与心血管（CV）疾病的发病率和死亡率风险增加相关，且独立于 之外。终末期肾病（ESRD）患者更为明显，其中心血管死亡率占全因死亡率45％。心脏猝死占终末肾病心血管死亡率的62％，或占全因死亡率的四分之一。据估计，接受透析的终末期肾病患者突发心脏病死亡一年增长约为7％。虽然CKD患者继发于冠心病突然死亡的比例未知，但导致突然死亡风险增加是冠心病、心肌结构的变化、电解质平衡紊乱、自主神经功能障碍等所致。慢性肾病影响心肌结构和功能。ESRD患者普遍出现左心室肥厚（LVH）和左室肥大，并导致心肌纤维化、左室收缩和舒张功能障碍，这些都可能增加猝死。肾小球滤过率（GFR）下降的另一个后果是增加冠状动脉和体循环动脉钙化，导致冠心病，主动脉并发症和心脏后负荷增加。心脏和肾脏之间的这种相互作用是十分复杂，下面我们将概述慢性肾病与冠心病的关系。

冠心病危险因素

　　现在认为，慢性肾病患者心血管事件风险增高。慢性肾病患者在发展为终末期肾病前大部分因心血管死亡。ESRD前，心血管疾病死亡占所有慢性肾病患者死亡的50％至60％。随着肾小球滤过率低于60 ml/min/1.73平方米，死亡率和心血管事件均增加。难以理解的是，慢性肾病患者的死亡率较心肌梗死（MI），经皮冠状动脉经过介入治疗（PCI），冠状动脉旁路移植术（CABG），或植入式心脏转复除颤器的一般人群高。目前的方针是，慢性肾病作为冠心病的危险因素进行等同管理。几乎所有的传统危险因素（如高龄，男性， ，高血压，血脂异常，吸烟，肥胖，久坐的生活方式和冠心病家族史），在慢性肾病患者发病率均增加。美国终末期肾病患者的肾脏系统数据表明，在收缩压大幅下跌超过110毫米汞柱但后期相对平稳，其总体死亡率和心血管死亡率增加。在低胆固醇水平的患者死亡率高，不论是否使用降脂药物。这种矛盾现象的解释，目前认为是疾病的基线患病率（至少临床前期疾病）所致。终末期肾病患者认为预后更差，他们营养不良、全身高水平炎症反应，体重不足、低胆固醇水平和低血压。最近慢性肾病患者降脂试验表明，他汀类药物强化降脂是安全的，慢性肾病患者比一般人群更有效。最近发现有些新的危险因素为该人群所特有，如炎症和C反应蛋白[CRP]，氧化应激，一氧化氮反应性，同型半胱氨酸血症，高磷酸盐血症，血管钙化和硬化，左心室肥厚，贫血，血管内皮功能障碍，容量超负荷，电解质紊乱，透析等，调制这些因素有希望改善慢性肾病患者的预后。

慢性肾病组织矿化和骨代谢紊乱

　　慢性肾病患者其钙、磷动态平衡改变最终导致骨代谢紊乱以及软组织疾病和血管钙化，这一调查结果已被称为慢性肾病组织矿化和骨代谢紊乱。调节这些过程的复杂机制及其与肾功能关系已被广泛研究。由于肾功能障碍，高血磷通过甲状旁腺激素动员骨钙代谢，甲状旁腺的慢性刺激作用扩大，最终独立于血钙水平。慢性肾病维生素D缺乏进一步放大该效应，从而形成增加甲状旁腺激素产生的独立的刺激因素。

　　了解血管钙化病理生理机制及其危险因素有助于预防和终止其进展。目前的临床指导方针强调必须维持磷和甲状旁腺激素在一严格水平和使用非钙磷结合剂。控制终末期肾病患者的血清磷水平通常需要限制食物磷摄入，充分透析以及使用磷酸盐粘合剂。钙磷酸盐粘结剂等如碳酸钙和醋酸钙，足以发挥控制血清磷水平，但是，由于他们提供高钙负荷（特别是碳酸盐），增加了钙磷生成和刺激血管钙化。

　　慢性肾病患者血管钙化明显，但其调控治疗很难。有研究表明，“磷能解”通过降低低密度脂蛋白胆固醇可减缓动脉粥样硬化钙化，但McCullough等在他汀类药物和磷能解的随机试验中发现，低密度脂蛋白胆固醇降低未能影响动脉粥样硬化钙化的进展。有证据表明，维生素D抑制过度升高的甲状旁腺激素可能有益，其他治疗如凝钙、二膦酸盐及非钙磷粘结剂（碳酸镧）认为是血管钙化潜在的治疗方法。

慢性肾病患者心血管影像

　　慢性肾病患者内皮功能障碍、左室肥厚、容量和压力超负荷，可能会影响冠心病成像检测的准确性。在冠状动脉造影和计算机断层过程中对比剂引起急性肾损伤的风险增加。心肌灌注显像（MPI）或二维超声心动图压力异常较正常的患者事件发生率较高。终末期肾病患者血流灌注模式异常较冠状动脉造影能提供更多的预后信息。Hakeem等人发现MPI压力正常的CKD患者比无CKD患者其心脏猝死率高3倍（2.7％比0.8％）。异常MPI的CKD患者心脏猝死率更高（分别为9.5％和4％）。此外，MPI异常灌注程度和GFR之间呈负相关。

　　中度CKD患者左室结构性变化已经出现，在终末期肾病患者变得更普遍。左心室肥厚的出现是不良结果的强大预测指标，独立于传统的危险因素。在CKD患者比无CKD患者左心室射血分数（EF）是更重要的预测指标。有研究表明，即使调整并存条件，患者的左心室射血分数小于40％比正常左心室射血分数的死亡率高两倍（EF每减少1％，死亡风险上升2.7％）。

经皮冠状动脉血运重建

　　多项研究已评估了慢性肾病患者PCI后短期和长期的结果。一般来说，慢性肾病是PCI术中及术后死亡率和主要不良心脏事件的强预测指标，出血和血管并发症更高；合并的危险因素越多，预后越差，如左主干病变，静脉移植桥，或者多支病变、复杂病变、严重钙化、或开口病变；急性冠脉综合征、 、高血压，PCI或冠脉搭桥等易诱发术后急性肾功能衰竭。无论有无 ，GFR对住院和长期死亡率都有预测价值。较新的PCI植入材料如药物涂层支架并没有对慢性肾病患者带来有利影响。

血运重建手术

　　CKD患者具有PCI并发症的危险，在CABG中具有同样风险。此外，升主动脉钙化斑块增加手术风险。接受CABG的慢性肾病病人增加出血和输血风险；低排综合征，要求手术后延长透析和重症监护治疗时间。

　　一项评估CABG术后终末期肾病预后的研究表明，增加ESRD死亡率。ESRD患者CABG术后早期预后近来已有所改善，一项多中心回顾性研究，ESRD患者CABG术后30天死亡率由1989-1993年的28%下降至2000-2003年的7%，尽管并没有表明改善长期预后。

　　多项研究表明，即使轻度慢性肾病与更差的住院和长期预后相关。当近50万接受CABG病人预后分析，随着肾小球滤过率下降手术死亡率增加，正常肾功能患者为1.3％，患有严重慢性肾病的患者为9.3％。加强围手术期透析可改善早期预后，广泛动脉移植的使用能改善远期预后。

　　虽然终末期肾病CABG后比正常GFR患者有更差的预后，但CABG改善患者心绞痛和功能状态，同样更多地改善患者的精神健康评分，尽管他们可能有更糟的身体功能分数。

经皮血管重建术与外科手术

　　几项研究比较了慢性肾病患者PCI与外科血运重建。早先的研究显示，PCI术后再狭窄率较高，CABG有更长期的益处，存活率并没有显着差异。随着新技术的引进PCI的预后改善明显，但短期和长期结果显示这些患者仍然比无CKD的患者差。

血运重建与药物治疗

　　几项研究进行了CKD患者药物治疗与PCI或CABG比较。Duke 数据库分析显示，与药物治疗相比，接受CABG对生存有益。与PCI比较，CABG仅与严重的慢性肾病患者的存活相关。与药物治疗相比，PCI在正常、轻度及中度的肾功能受损患者对生存有益，而在严重CKD患者则无益。另一项研究表明，与药物治疗相比CABG在所有级别的GFR都有更好的存活，而PCI在非肾脏疾病与ESRD患者中更好。在对4758例患者的研究中，单独的药物治疗、PCI或CABG对长期生存CKD患者出现急性冠状动脉综合征。严重肾脏疾病与未接受透析的患者生存更糟。在显着肾功能不全患者PCI证实比CABG或药物治疗更好。

　　无症状CKD患者血运重建价值不太清楚。肾移植（RT）的终末期肾病患者经过严格的评估，根据指南排除了严重冠心病。3698例终末期肾病患者经过4年随访，评价了RT的价值。这些患者60％进行MPI检查，由于存在风险，冠状动脉造影只完成了7％。在随访30 ±15个月，17％的患者死亡。

肾脏移植

　　肾脏移植（RT）是终末期肾病患者的最终治疗。与透析相比肾脏移植具有更好地生存率、更好的生活质量和更低的费用。然而，心血管疾病仍是RT后主要的死亡原因，相比一般人群RT患者有更高的致命和非致命性心血管事件。

　　传统冠心病危险因素的影响在RT患者与一般人群类似，但是RT患者对这些危险因素有独特的负担。理论上，RT后改进的GFR对血压有利，RT患者高血压几乎是普遍的。2000例RT患者他汀治疗的多中心、随机、双盲试验，经过5年随访，降低LDL-C和减少三分之一的心脏死亡和非致命性心梗，尽管心脏死亡、非致命性心梗或冠脉血运重建等最终的结果在治疗组和对照组无显着差别。值得注意的是，使用氟伐他汀在该人群证明是安全的，其副作用、停药率与安慰剂相似均有显着差异。临床实践指南认为RT患者与冠心病具有等同的危险，因而推荐每年以及在任何状态改变后（如抑制药物的改变）评价目前出现的血脂异常。治疗推荐与一般人群相同，并且建议最初的药物治疗应该是他汀，但是强调与免疫抑制药物的相互作用。考虑糖皮质激素与钙离子阻滞剂导致高血糖，因而移植后 也不奇怪。RT患者因其普遍的肥胖令人惊奇，约60%的患者体重超标。此外，已证明RT后 明显增加冠心病事件和死亡率，并比一般人群中更多。

　　除了影响危险因素、发病率和死亡率，RT也影响左心室形态和功能。ESRD患者即使RT后射血分数降低也预测死亡率和心血管事件的发生。多个病例报告和至少1个系列病例记载了RT后EF的改善。Wali等随访103例接受RT的LVEF<40%的患者，移植后70%的患者EF得到改善。

　　CKD是全球严重的健康问题，它使冠心病的患病率和死亡率增加。导致这些事件的机制多样且远比正常肾功能患者复杂。CKD患者冠心病与普通人群不同，出现早、进展快，与钙化有密切的关系，增加血管硬度，对他汀类药物抵抗，经皮或外科再灌注治疗并发症及猝死率均很高。本文如果能引起读者的兴趣，即实现了我们的目标。

本文来源：第三届国际心血管热点论坛资料汇编节选整理