2011年2月22日，美国临床肿瘤学会（ASCO）基于现有循证医学证据，为转移性乳腺癌（mBC）骨改良药物（BMA）治疗临床实践指南添加了新推荐，同日，该指南摘要在线发表于《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）。

　　2000年，ASCO制定并公布了第1部双膦酸盐应用于乳腺癌患者的临床实践指南，并在2003年进行了第1次更新。在回顾了2003年1月至2010年11月间，联机医学文献分析与检索系统（MEDLINE）与循证医学协作网图书馆（Cochrane Collaboration Library）收录的相关文献后，ASCO对指南进行了第2次更新，主要更新点为：推荐了一种新药物——地诺单抗（denosumab）；增加了下颌骨坏死（ONJ）方面的推荐内容。虽然目前也有一些关于伊班膦酸盐的数据更新，但在指南公布之时，美国FDA尚未批准将其用于乳腺癌骨转移治疗。

　　2011年指南的更新之处（与2003年指南相比） 

　　1.术语改变

　　为便于以后添加其他新型药物（如破骨细胞抑制剂），将2003年指南中的“双膦酸盐类药物”改为“骨改良药物（BMA）”

　　2.BMA适应证及给药时机

　　● 地诺单抗，120 mg，皮下注射，每4周1次（2011年指南新增）；

　　● 或帕米膦酸，90 mg，静脉滴注（IV）不短于2小时，每3~4周1次；

　　● 或唑来膦酸，4 mg，IV不短于15分钟，每3~4周1次

　　● 每种双膦酸盐均不可与其他种类双膦酸盐联合使用

　　3.在发生骨外转移而无骨转移证据的患者中，BMA的作用

　　● BMA仅被推荐应用于证实有骨质破坏的mBC患者，对于出现骨外转移而无骨转移证据者，不推荐使用BMA治疗

　　4.肾毒性评估

　　● 增加对地诺单抗肾毒性的评估内容：对于肌酐清除率＜30 ml/min或接受透析的患者，在以地诺单抗治疗时，推荐进行密切监测，以防发生低钙血症；

　　● 对于肌酐清除率＞60 ml/min的患者，无须改变BMA的剂量、给药间歇和治疗持续时间；对于静脉用双膦酸盐，每次给药前须监测患者血清肌酐水平；

　　● 删除了2003年指南中该推荐的最后一句话：与多发性骨髓瘤患者相比，目前尚无证据支持常规对乳腺癌患者行蛋白尿评估

　　下颌骨坏死（ONJ）

　　● 本条为新增推荐：在接受BMA治疗之前，所有患者应接受牙科检查和预防性牙科处理

　　5.最佳治疗持续时间

　　● 指南建议，一旦开始治疗，用药须持续，直到患者体能状态出现实质性衰退 

　　6.最佳治疗间隔时间

　　●见BMA适应证及给药时机；

　　● 2003年指南的最后一句话“对于每一条指南推荐，在实际工作中进行临床决策时，须将患者的体能状态和预后纳入考虑”适用于2011年整部指南

　　7.BMA在疼痛治疗中的作用

　　对疼痛治疗的时机作了改变：

　　● 指南认为，癌性骨痛的标准治疗包括非类固醇类抗炎药、阿片与非阿片类镇痛药、皮质类固醇类药物治疗，辅助治疗，介入治疗，全身放射性药物治疗，局部放疗和外科治疗；

　　● 标准治疗须在疼痛出现时即开始进行，并同时给予BMA治疗；

　　● BMA仅用于癌性骨痛的辅助治疗，不推荐用于一线治疗；

　　● 静脉用帕米膦酸和唑来膦酸有益于治疗骨转移相关性疼痛，与镇痛治疗、全身化疗、放疗和（或）激素治疗同时应用，可缓解疼痛

　　8.生化标志物的作用

　　● 在使用BMA治疗时，不将检测生化标志物列为常规推荐 

　　■ 点评

　　军事医学科学院附属医院（解放军307医院）张少华、江泽飞：

　　2011年，在ASCO关于“BMA对mBC患者的作用”新指南中，推荐用于乳腺癌骨转移治疗的药物包括帕米膦酸、唑来膦酸和地诺单抗。地诺单抗是2010年获批的一种靶向核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的单克隆抗体。由于伊班膦酸盐和氯膦酸盐尚未在美国获批用于乳腺癌骨转移患者，因此在新指南中未提及。该指南将名词“双膦酸盐类药物”改为“骨改良药物”，是为了方便今后在更新指南时，纳入破骨细胞抑制剂等新型药物的研究数据。

　　该指南还首次针对下颌骨坏死的诊疗提出了推荐意见。下颌骨坏死是一种在使用BMA治疗时发生的罕见但极其严重的并发症。专家组建议，患者在接受BMA治疗之前，应先做188体育平台论坛 科检查并预防性地进行188体育平台论坛 护理。根据2003年以来发表的双膦酸盐类药物对肾功能影响的相关数据，临床医生在每次静脉注射双膦酸盐类药物前，都应监测患者的肌酐水平。对于肌酐清除率＞60 ml/min的患者，无需对药物用量、注射时间或用药间隔进行调整；若肌酐清除率＜30 ml/min或正在进行透析的患者欲使用地诺单抗，则须密切监测其是否发生低钙血症。

　　新指南再次强调，BMA仅用于乳腺癌骨转移患者，除临床试验外，不应用于预防骨转移。临床医生应在mBC患者发生癌性骨痛时就立即开始使用BMA，并同时给予镇痛治疗。除临床试验外，并不推荐将生化标志物用于BMA疗效监测。