病例介绍

　　病史 患者男性，73岁。因高处坠落后双大腿肿痛、功能障碍1小时入院。既往高血压病10余年，口服硝苯地平5 mg，bid，肠溶阿司匹林75 mg，qd，血压140~160 mmHg/90~110 mmHg。

　　辅助检查 X线片示双股骨髁上、髁间粉碎性骨折。心电图示心肌缺血。

　　诊疗经过 入院后停用肠溶阿司匹林，未予抗凝药物。嘱患者加强双下肢主、被动功能锻炼及按摩，预防双下肢静脉血栓；1周后行双股骨髁间、髁上骨折切开复位内固定术。

　　术后第2天

　　患者突然出现上腹痛、呕血，量约400 ml，为咖啡色；排黑色柏油样便约1500 ml；血压90/60 mmHg，脉搏120次/分。出血后患者腹痛缓解，考虑为应激性溃疡出血，予禁食水、输血、补液、胃肠减压，并予奥美拉唑40 mg入壶静滴，每日2次，云南白药2 g，每日4次，口服。

　　术后第3天

　　血压130/85 mmHg，心率100次/分，停用奥美拉唑，给予西咪替丁400 mg静滴，每日3次。

　　术后第4天

　　胃肠减压正常，为胃内容物。遂停止胃肠减压。

　　术后第6日

　　流食，并停用西咪替丁及云南白药。

　　术后第10日

　　患者排柏油样黑便1次，量约1500 ml，无呕血；血压90/50 mmHg，脉搏130次/分。紧急予患者输血、补液，胃肠减压无咖啡色液体引出。予奥美拉唑40 mg入壶，8 mg/h维持静滴。云南白药2 g，每日4次鼻饲，凝血酶首日2000 U鼻饲，第2日500 U鼻饲。

　　术后第11日

　　胃镜检查示胃黏膜无糜烂及出血，十二指肠球部溃疡伴出血。继续予患者禁食、补液、静脉高营养以及抗酸治疗。

　　术后第16日

　　排正常大便后，进流食，继续予云南白药口服。

　　术后第22日

　　痊愈出院。出院后口服奥美拉唑，维持6周，随诊2个月，患者无特殊不适。

　　讨论

　　老年人上消化道出血的原因 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血，消化性溃疡及应激性溃疡是其常见的病因。老年患者基础疾病较多，胃黏膜防御能力弱、血供差，肠溶阿司匹林对胃肠道黏膜有直接的刺激和损伤作用，并可减少胃黏膜保护物质的生成。

　　临床表现 溃疡病出血患者常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解；而应激性溃疡患者黏膜损伤表浅，出血为间歇性，且不伴疼痛。

　　诊断 胃镜是诊断上消化道出血原因的首选方法，多主张在出血后24~48小时进行，可大大提高出血病因诊断的准确性。

　　根据临床表现及检查结果，本例的诊断应为十二指肠球部溃疡出血，而非应激性溃疡。

　　治疗 若术后并发溃疡出血，24小时应用抑酸药物的效果优于间歇性给药，奥美拉唑的疗效优于西咪替丁，应同时联合应用云南白药、凝血酶，但凝血酶的用药不能多于2天量。

　　误诊原因

　　① 应激性溃疡出血和溃疡病出血均表现为呕血、黑色柏油样便、血压下降、脉搏增快等，非专科医生对该病不甚了解，致误诊；② 本例为老年高血压患者，长期服用肠溶阿司匹林，且常有慢性、周期性、节律性上腹部痛，以上病史及症状未引起临床医生注意；术前未常规给予抑酸药物，导致术后溃疡出血；③ 医生仅考虑常见应激性溃疡出血，却未进行鉴别诊断，以应激性溃疡治疗6天，患者病情稳定后即停用抑酸药物，进而导致患者术后第10天时再次出血。

　　防范误诊的对策

　　① 对于老年患者或者将行较大手术的患者，特别是长期服用肠溶阿司匹林者，术前、术后除应停用肠溶阿司匹林外，必须常规给予抑酸药物，可更大程度地减少溃疡出血；② 重视患者病史及既往史的采集；③ 掌握不同类型溃疡的诊断及鉴别诊断要点。