【CMT&CHTV 文献精粹】

        导语：随着老龄化社会的到来，髋部骨折手术患者中认知功能受损的比例日益增加。麻醉方式的选择对术后认知功能恢复和谵妄的发生具有重要影响。本文通过对一项随机临床试验的二次分析，探讨了腰椎麻醉与全身麻醉在不同认知功能状态下患者的术后效果，为临床麻醉选择提供参考。

        研究背景

        术后谵妄是老年外科患者常见的并发症之一，发生率在11%~45%之间，与术后死亡率、认知功能下降、住院时间延长和医疗成本增加密切相关。术前认知功能受损的患者术后谵妄的风险更高。尽管有研究建议腰椎麻醉可能减少认知功能受损患者术后谵妄的发生，但以往研究中腰椎麻醉与全身麻醉在这一人群中的比较缺乏数据。REGAIN试验比较了1600名老年患者在髋部骨折手术中腰椎麻醉与全身麻醉的结果，但未报告认知功能受损与未受损患者之间的麻醉类型与谵妄或其他结果的关联。

        Alzheimer's & Dementia杂志曾发表了题为“Outcomes with spinal versus general anesthesia for patients with and without preoperative cognitive impairment: Secondary analysis of a randomized clinical trial”的文章，旨在评估术前认知功能受损与腰椎麻醉或全身麻醉对术后新发或加重谵妄的影响。

        研究设计

        本研究为REGAIN试验的二次分析，研究对象为50岁及以上接受髋部骨折手术的患者(图1)。患者通过多中心随机对照试验被随机分配到腰椎麻醉组或全身麻醉组。研究主要评估了术后1~3天的谵妄发生率和严重程度，次要结局包括住院期间的并发症和60天的功能恢复情况。研究使用了3D-CAM谵妄评估量表作为筛查工具，并采用WHODAS 2.0评估60天的功能状态。

        研究结果

        谵妄发生率

        在对1 455名患者的分析中，新发或加重的谵妄发生率为23.9%(表1)。腰椎麻醉组与全身麻醉组的具体发生率分别为170/727(23.4%)和178/728(24.5%)，两组间的差异并不明显(OR=0.85, 95%CI：0.60~1.19)。结果表明，在术后谵妄的预防上，两种麻醉方法并没有明显的优势。

        认知功能受损患者亚组分析

        在认知功能受损的患者亚组中，腰椎麻醉组的谵妄发生率为100/295(33.9%)，而全身麻醉组为107/283(37.8%)(两组相比，OR=0.85，95%CI：0.60~1.19)。此结果提示，在认知功能受损的患者中，腰椎麻醉与全身麻醉在预防术后谵妄方面同样没有显著差异。

        认知功能正常患者亚组分析

        在认知功能正常的患者亚组中，腰椎麻醉组70/432(16.2%)和全身麻醉组71/445(16.0%)的谵妄发生率几乎相同(OR=1.02, 95%CI：0.71~1.47)。这进一步强调了在没有认知损害的患者群体中，选择腰椎麻醉或全身麻醉对术后谵妄的影响不大。

        谵妄严重程度及住院并发症

        无论患者术前认知功能如何，腰椎麻醉与全身麻醉在谵妄的严重程度上均未显示出显著差异。此外，住院期间的并发症和死亡率在两组之间也没有差异，说明麻醉方式对于这些次要结局的影响有限(表2)。

        60天功能恢复与长期预后

        在60天的功能恢复评估中，无论是腰椎麻醉还是全身麻醉，两组患者在死亡、无法独立行走、转移至护理机构等方面的长期预后相似。WHODAS 2.0评分也未能揭示两组间在功能恢复上的显著差异(表2)。

        总结讨论

        本研究结果表明，麻醉类型(腰椎麻醉与全身麻醉)与术后谵妄及功能恢复结果之间无明显关联，且无论患者术前是否存在认知功能受损。这一发现为临床麻醉选择提供了重要参考，提示在没有禁忌症的情况下，腰椎麻醉和全身麻醉均可作为老年髋部骨折手术的安全选择。研究的局限性包括部分数据缺失，可能影响分析结果的准确性。未来的研究应进一步探讨影响术后恢复的其他因素，以改善认知功能受损患者的术后预后。

        参考文献

        O'BRIEN K, FENG R, SIEBER F, et al. Outcomes with spinal versus general anesthesia for patients with and without preoperative cognitive impairment: Secondary analysis of a randomized clinical trial[J].Alzheimers Dement. 2023, 19(9):4008-4019. DOI:10.1002/alz.13132.

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        排版：半夏