骨科大手术患者是静脉血栓栓塞症(venous thrombus embolism, VTE)的高危人群, 应用抗凝血药可有效降低VTE的发生率。在骨科手术患者围手术期更好地平衡抗纤溶药与抗凝血药的应用，既可减少患者的出血量、降低输血率，又不增加患者发生VTE的风险，保障医疗安全。今天就为大家详解骨科大手术围手术期抗凝策略!

        一

        概述

        1、静脉血栓栓塞症(venous thromboemlolism, VTE)：血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病包括两种临床类型，即DVT 和 PTE。

        2、深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端(腘静脉或以上部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。

        3、肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。

        4、骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE(表1)。

        表1 骨科大手术后 VTE的发生率(%)

        *THR，全髋关节置换;TKR，全膝关节置换;HFS，髋部骨折手术。

        我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率(经静脉造影证实)也很高。在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。邱贵兴等报告，关节置换术后 DVT 的发生率增高，未预防组为 30.8 %(16/52)，预防组为11.8 %(8/68)(P<0.05)。

        二

        VTE危险因素

        任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。

        其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情况见表2。

        表2 骨科手术患者 VTE 的危险分度

        *指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等

        三

        预防骨科大手术DVT形成的措施

        对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。

        01

        基本预防措施

        手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜。

        规范使用止血带。

        术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。

        对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作。

        术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。

        建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂。

        建议患者多饮水/饮料，并戒酒。

        02

        物理预防措施

        足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS)，均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。

        以下情况禁用物理预防措施：

        充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿。

        下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞。

        间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。

        03

        药物预防措施

        有出血风险患者应权衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系。

        普通肝素▼

        普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：

        监测活化部分凝血酶原时间(APTT)，以调整剂量。

        监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症(HIT)。

        长期应用肝素可能会导致骨质疏松。

        低分子肝素▼

        低分子肝素的特点包括：

        较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好。

        严重出血并发症较少，较安全。

        无须常规监测。

        维生素K拮抗剂▼

        用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：

        需要常规监测国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，控制 INR在2.0~3.0;INR>3.0会增加出血并发症危险。

        易受许多药物及富含维生素K食物的影响。

        Xa因子抑制剂▼

        间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂。

        直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。

        药物预防禁忌证

        (1)绝对禁忌证：

        近期活动后出血及凝血障碍。

        骨筋膜室综合征。

        肝素诱发血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)。

        孕妇禁用华法林。

        严重头颅外伤或急性脊髓损伤。

        血小板低于20，000/uL。

        (2)相对禁忌证：

        既往颅内出血。

        既往胃肠道出血。

        急性颅内损害/肿物。

        血小板减少(thrombocytopenia) 20,000-100,000/uL。

        类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。

        四

        骨科大手术DVT具体预防方案

        古今中外

        01

        关节置换术围手术期

        髋、膝关节置换术加速康复围手术期应用氨甲环酸后抗凝血药推荐：

        ①术后6~8h或出血停止者开始应用抗凝血药;

        ②术后8h仍有出血倾向者，抗凝血药可延迟到术后12h;

        ③个别患者术后12h仍有出血者，抗凝血药可延迟到术后24 h;

        ④一般抗凝血药物应用10~14d，个别患者术后VTE风险仍高可延长至15~35d。

        1、人工全髋关节置换术(THR)和人工全膝关节置换术(TKR)：

        (1)手术前12 h给予一次或术后12～24 h(硬膜外腔导管拔除后2～4 h)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

        (2)磺达肝癸钠：2.5mg，术后 6～24 h开始应用。

        (3)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂(华法林)，用药剂量需要作监测，国际标准化比值(INR)维持在2.0～2.5，勿超过3.0。

        联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

        不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

        对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。

        2、髋部骨折手术：

        (1)12 h内手术

        术后12～24 h(硬膜外腔导管拔除后2～4 h)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

        磺达肝癸钠2.5 mg，术后 6～24 h开始应用。

        术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂(华法林)，用药剂量需要进行监测，国际标准化比值(INR)应维持在2.0～2.5，勿超过3.0。

        联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

        (2)手术延迟

        建议自入院之日开始到手术12h前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。

        (3)对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。

        02

        脊柱手术围手术期

        脊柱外科加速康复围手术期应用氨甲环酸后抗凝血药推荐：

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        注：

        ①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓;

        ②△为只能选择 1个手术因素;

        ③危险分级：低危为 0~1 分;中危为2分;高危为3~4分;极高危≥5分。

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        注：

        ①评估时机：高风险人群入院24 h内，手术后患者即时完成;≥15分者根据活动内容的改变及时评估，(至少每3日1次);<14分者每周评估1次。

        ②评估方案：≤10分为低危，进行基础预防;11~14分为中危，进行基础预防+物理预防;≥15分为高危，进行基础预防+物理预防+药物预防

        02

        创伤骨科围手术期

        创伤骨科加速康复围手术期应用氨甲环酸后抗凝血药推荐：

        ①高危或以上：即Caprini评分≥3分或Autar评分≥15分的患者，术后8 h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10~14d，术后VTE风险仍高的患者抗凝血药物可延长至15~35d;

        ②中危：即Caprini评分=2分或 Autar评分11~14分的患者，术后12h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10~14d，个别患者术后 VTE 风险仍高抗凝血药物可延长至15~35d;

        ③低危：即Caprini评分0~1分或Autar评分≤10分的患者，可仅应用一般预防和物理预防措施。

        ④患者存在高出血风险，抗凝血药可延迟至术后24h或者不用抗凝血药物抗凝，采用基本预防和物理预防措施。

        参考资料：《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》(《中华骨与关节外科杂志》2019年2月 第12卷 第2期)

        03

        VTE开始预防的时间和时限

        骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后12～24 h，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症的风险也越高，因此VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益。

        骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后VTE的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。

        (1)骨科大手术DVT开始预防的时间

        LMWH预防可于术前或术后开始。

        磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始。

        物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。

        (2)预防DVT时限

        对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少10天。

        对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至10-35天。

        04

        骨科大手术围手术期DVT预防

        (1)应用华法林患者的围手术期处理

        对于人工心脏瓣膜、心房纤颤 (AF)等应用华法林治疗的患者：VTE高风险患者。

        在手术前5天左右停药，以便使INR调整至正常。术后12-24小时，可以继续服用华法林预防。

        对于术前停用华法林或术前1-2天INR仍高(> 1.5)的患者，建议口服小剂量维生素K(1to 2 mg)，以便调整INR。

        接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊。

        (2)接受抗血小板治疗患者的围手术期处理

        接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前7-10天停用。

        建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗。

        (3)接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术期处理

        对于接受华法林抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂量 (2.5to 5.0 mg) 维生素K静注或口服。

        对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等。

        五

        10大抗凝误区

        古今中外

        01

        伤后与术后抗凝过晚

        多项研究报道，伤后 24 h 血凝达到高峰，骨科大手术围术期 DVT 形成的高发期是术后 24 h 内，术后 6 h 纤溶达到高峰，持续到术后 18 h。因此，建议术后 6 h 后尽早开始抗凝。

        02

        左右两条腿发生概率一样

        左下肢血栓发生率高，右下肢血栓死亡率高。

        左、右侧髂总静脉走形不同，左侧髂总静脉有右髂总动脉压迫，构成天然的狭窄，血栓发生率高但肺栓塞发生率低;右侧髂总静脉陡直，没有压迫因素，血流畅通，血栓游走后易进入肺部，因此死亡率高。

        03

        不敢用华法林

        华法林不但可以有效抗凝，还可以精确调节剂量。不能用阿司匹林替代抗凝药进行静脉血栓的治疗，推荐应用华法林作为静脉血栓的长期治疗用药。

        不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

        04

        不认真筛查禁忌症及病史

        建议对所有进行抗凝治疗的病人，详细询问头颅的外伤史，有些患者不能准确回答病史，必要时做头颅 CT 检查。

        05

        出院后不积极扩展抗凝

        建议骨科大手术患者，术后延长抗凝预防至术后 35 天，而不仅是 10-14 天。如果术后发生静脉血栓，持续抗凝治疗至少 3 个月。

        因为骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后 DVT 形成的危险性可持续 3 个月。与全膝关节置换(TKR)相比，全髋关节置换 (THR)术后所需的抗凝预防时间更长。

        06

        只看腿部血栓不看腹部

        腹腔静脉血栓与下肢深静脉血栓的危害一样，栓子一旦脱落，可能导致肺栓塞，因此临床中应警惕下腔静脉血栓(如腹膜后静脉血栓)甚至心房内血栓的发生。

        07

        不了解下肢 DVT 有两种生长方式

        高凝状态形成的血栓，一般从小腿肌间静脉生长，逐渐向上蔓延。类似骨折的直接暴力导致血栓，一般发生在创伤部位。

        08

        不理解下肢静脉血栓的归宿

        下肢 DVT 即使经过积极抗凝治疗后，血栓也不会很快消失，而是在抗凝药物的作用及自身纤溶系统的作用下由大栓子变成小栓子，小栓子可能会随血管顺流而上，游走到肺部形成肺栓塞。

        肺栓塞和下肢 DVT 其实是同一个病的不同阶段，下肢 DVT 必然带有肺栓塞。

        09

        肌间静脉血栓不抗凝

        很多人认为发生肌间静脉血栓后无需抗凝治疗，研究表明未经治疗情况下，诊断 DVT 后 5-7 天，约 3% 向近端扩展，大于 90% 完全融解，约 1.6% 的肌间静脉血栓会发生肺栓塞。

        因此对于肌间静脉血栓同样应评估抗凝风险与获益，建议只要有血栓发生，就应该进行抗凝治疗。

        10

        房颤患者不能正确抗凝

        建议积极抗凝治疗预防房颤导致的栓塞。ACTIVE-W 研究显示，无论对于阵发性还是持续性房颤患者，使用阿司匹林和氯吡格雷联合治疗的卒中和血栓栓塞发生率均显著高于华法林。