随着疫情的好转，小区的篮球场也是被安排的明明白白，其中不乏崴脚的小伙伴，针对 “崴脚” 的情况，笔者也是深有体会，今日浅谈 “崴脚”那点事，由浅入深，层层揭秘~

        说实话，笔者打球及学习数年，较少见到崴脚崴断骨头(部分患者撕腿骨折)的，那真是太惨烈了，踝关节X片可一眼确诊，那就是创伤外科的事情了。今日主要讨论因多次崴脚，导致踝关节距腓前韧带损伤(松弛、部分断裂、完全断裂)，随着时间的推移，导致慢性外侧踝关节不稳的情况。

        浅谈“崴脚”你不知道的那点事崴脚总是发生的出其不意~

        浅谈踝关节外韧带解剖，特别是ATFL~

        为什么崴脚会导致距腓前韧带损伤，而不是别的韧带，当然可以，只不过是ATFL最常损伤罢了，还是那句话，这是否由解剖结构决定。稳定踝关节外侧的主要结构即距腓前韧带(ATFL) 、距腓后韧带和跟腓韧带(CFL)。在所有踝关节外侧副韧带损伤中，ATFL 撕裂伤的发生率约为70%。在人体解剖学上，ATFL于外踝尖前上约 1cm 处开始，然后向前内侧下方行走，中间段跨越距骨体和距骨颈交接的位置，终止于距骨颈，与水平面约呈 25 °角。ATFL 长约2 cm、宽 7 mm、厚 2 mm，是三束韧带中最短的一根，较为薄弱，其主要功能是限制踝关节跖屈和内旋。当人体踝部处于中立位时，ATFL可防止距骨前脱位，但若足部内翻着地时，韧带遭到的张力逐渐变大，当张力超出其所承受范围后，韧带就会出现破裂或撕裂。ATFL损伤的特点与其自身解剖位置也有很大联系。国外有学者证实，ATFL 腓骨附着位置比距骨附着位置更加容易撕裂。

        急性损伤经保守治疗超过6周到3个月(文献报道不一)，仍然存在踝关节不稳定的症状，即可诊断为“慢性踝关节不稳定”(CAI)。文献报道30%左右的踝关节扭伤患者会发展为慢性踝关节外侧不稳定[1，2]，多数文献将手术指征定为3个月以上。

        浅谈“崴脚”你不知道的那点事踝关节外侧解剖~

        2.如何诊断ATFL损伤~

        根据 Ottawa 踝关节韧带损伤分级规则[3],踝关节韧带损伤患者都需要接受踝关节 X 线检查。踝关节应力像 X 线是诊断 ATFL 损伤的常用方法，特点是价格低廉，可重复性好，主要有两种表现形式，即距骨倾斜应力像 X 线片和前抽屉应力像 X 线片。踝关节距骨倾斜应力像 X 线片即X 线透视下观察胫骨下关节面与距骨上关节面的水平线倾斜角度即距骨倾斜角，正常为 0-5°.距骨倾斜角大于10 °时，可诊断为ATFL 损伤。在前抽屉应力像 X 线片上胫骨关节面后缘至距骨最小距离小于 6 mm，临床上可诊断为 ATFL 正常。若胫骨关节面后缘至距骨最小距离为 6-10 mm，可诊断为 ATFL 损伤，有研究称这种方法诊断 ATFL 及 CFL 损伤比距骨倾斜应力像 X 线片更可靠。

        小帅解读，ATFL损伤，那么踝关节肯定存在不稳，不稳固有就会移动，移动到一定程度，那就是诊断标准。临床工作中，笔者未见过也未测过这些角度和距离，因为病人来了就有踝关节的MR，这是诊断的“金标准”。

        既往研究发现，MR诊断 ATFL 的敏感度、特异度、准确率分别为67.0%、100.0%、91.7%。横断位T2WIT像腓骨最远端层面进行读片，若腓骨至距骨之间的信号呈现粗细均匀低信号条索状结构，通常认为ATFL是完整的，没有损伤。如在ATFL走行中出现中断现象、异常的高信号、扭曲、粗细不均等情况，则一般认为韧带存在损伤、断端分离和缩短。

        超声，踝关节造影，踝关节镜检查等，这些检查各有特色，但是笔者都很少见到，故不做特殊讲解，也讲不明白。

        3.治疗~

        崴脚了，很多朋友会问，应该怎么处理?笔者总结自身崴脚经历，发表一下自身感受，遇到崴脚，首先需要判断，怎么受伤的?暴力大小?是否听到弹响?是否迅速肿胀?如果仅仅是打球，下楼梯外伤，暴力较小，那么骨头损伤概率不大，韧带也不至于一次就扭断，软组织挫伤可能性大一些，那么是否需要立即拍片子或者MR呢?条件允许的话，笔者当然建议前往医院救治。笔者大学期间崴脚，未去医院，最后慢慢的也好了。因此，笔者认为，条件不允许的话，保守治疗2周后(活血化淤药物，伤后马上冷敷，膏药，抬高患肢，制动等)，患肢仍存在疼痛肿胀难忍，未见明显好转，那就需要及时去医院了，但是大多数患者在2周内都会有不同程度的好转，那么笔者建议第一次崴脚一定养好，戴踝关节护具，短时间内禁止剧烈运动，为啥?就怕第一次养不好，导致踝关节不稳，以至于将来反复崴脚的情况发生。

        下面介绍一下，保守治疗无效，ATFL损伤，存在撕裂时的处理，导致慢性外侧踝关节不稳时，那就需要手术干预了，目前治疗慢性踝关节外侧不稳定的外科手段主要包括：非解剖重建、解剖修复以及解剖重建等，虽然目前手术种类繁多，仍缺乏标准术式，而且部分手术会加速踝关节的退变，带来严重的并发症。笔者所在科室为运动医学科，主要手术术式为距腓前韧带关节镜下带线锚定固定。其他术式未见，因不会，因此不做特殊介绍。

        A 非解剖重建.

        非解剖重建手术操作相对简单，部分学者可以经皮完成此类手术,该手术创伤较小，短期疗效良好。上述三种手术(Watson-Jones手术、Evans手术和 Chris⁃man-Snook 手术)均有不错的短期疗效，但是也存在一定的并发症。

        B.解剖重建.

        在慢性踝关节外侧不稳的患者中，约有 10%的患者外侧副韧带断裂并且被吸收掉，这类患者应用解剖修复技术比较困难，同时在韧带残端质量较差的翻修手术中也不适用原有的修复方法。为了有效治疗韧带组织被吸收的患者，同时为了保留腓骨长短肌肌腱来保护踝关节和距下关节的生物力学功能，学者们设计了解剖重建踝关节外侧副韧带技术。解剖重建手术通过将移植物尽可能的固定于原有韧带附着点的位置，来获得术后正常或是接近正常的踝关节和距下关节生物力学机制.解剖重建手术也同样适用于上文所述解剖修复手术的相对禁忌症：长期存在的韧带功能不全、过度肥胖、全身性韧带松弛以及初次手术失败等。

        C.解剖修复.

        a.开放解剖修复手术

        b.关节镜下解剖修复手术。

        笔者见过较多，因此体会较深，简单的手术操作如下：患者取仰卧位，患侧臀部放置硅胶垫垫高摆正患肢，常规消毒铺巾，在全身麻醉下，大腿近端使用充气止血带。建立标准踝关节前外侧、前内侧入路，彻底清除炎性增生的滑膜，磨除骨赘、取除游离体。术中探查见ATFL腓骨端损伤，包括完全或部分断裂、止点移位、韧带松弛，部分患者腓骨下端、胫距关节前内缘可见撕脱骨块，取出游离的撕脱骨块，行ATFL止点新鲜化，于腓骨止点置入1或2枚带线锚钉，缝合松弛ATFL残端，缝合后见距腓前韧带结构完整，张力好，同时行伸肌下支持带缝合加强。术中测试踝关节前向稳定性好，抽屉试验(-)。部分患者出现不同程度的距骨软骨损伤，采取微骨折处理，清除损伤的软骨面至软骨下骨。部分患者存在后踝撞击，剥离距后三角骨后将其完整取出。彻底冲洗，严密止血后向韧带修复处注射制备完成的PRP，加压包扎患肢后足背屈90°石膏外固定，患者经PACU后安返病房。术后处理：术后24h内常规应用抗生素预防感染，低分子肝素预防下肢静脉血栓，术后第一天即开始足趾屈伸活动，注意患侧膝关节及髋关节活动，患肢中立位石膏固定2周，2 周后去除石膏改为充气行走靴固定，4周后拄拐，在充气行走靴保护下部分负重行走，每次活动后冰袋冷敷10~15min。10周后去除支具，保护性踝关节屈伸训练，12周逐渐去拐直至完全负重，恢复正常行走，术后半年后可参加轻度运动。

        关节镜下手术的优势及带线锚定固定的优势，笔者下次分享。下面分享青岛大学附属医院运动医学科2019年就诊并接受手术治疗的1例患者，其术前术后6个月的影像学片子，从影像学上看一下患者术后康复情况。