▍发热后颈椎疼痛

患者为一46岁女性，患者入院前1个月开始出现发热，体温多于傍晚及夜间升高，最高达39.3°C。在当地医院给予对症处理后发热症状缓解;亦可自行退热，热退后伴有全身大汗。入院前半个月患者无明显诱因出现颈部持续性胀痛，左侧为主，伴活动不利;随后出现左前臂桡侧手掌拇指、示指、中指麻木，活动不利。未伴腰腿痛及下肢疼痛、麻木、乏力等。

▍奇怪的占位

当地医院MRI检查提示：C6、C7椎管内占位，考虑炎症或肿瘤。为求进一步治疗，转来我院。自起病以来，患者出现乏力、消瘦，体质量下降近6kg，既往有牛羊接触史。

入院体格检查：体温37.8°C，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未见肿大，咽部无充血，扁桃体未见肿大，心肺等器官未见异常。

专科检查：颈椎活动明显受限，C6、C7棘突间压痛(+);左前臂及手掌桡侧部痛觉、触觉减退明显，余未有异常感觉;左侧肱二头肌、肱三头肌、桡侧腕曲肌肌力，左手握力Ⅱ级，余肌力未见异常;四肢肌张力正常;生理反射正常。

颈部X线片检查示颈椎退行性改变。

颈椎正侧位X线片颈椎生理弯曲变直，可见C4～C7椎体后缘唇样骨质增生，C4～C7椎间隙稍变窄

颈椎增强MRI检查示C6、C7椎体水平椎管内一大小约35mm×20mm类圆形异常信号影，边界清晰;T1WI呈等信号、T2WI呈稍高信号;增强扫描病灶呈不均匀强化;病灶相应节段脊髓受压;病灶沿左侧椎间孔跨椎管内外生长，C6/7椎间孔扩大，考虑C6、C7水平椎管内硬膜外肿瘤性病变。

颈椎增强MRI C6、C7椎体水平椎管内见一大小约35 mm × 20 mm类圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，病灶呈不均匀强化，相应节段脊髓受压，蛛网膜下腔扩大。病灶沿左侧椎间孔跨椎管内外生长，轴位及冠状位病灶形态呈“哑铃”状

颈椎增强螺旋CT检查示C6、C7椎体水平椎管内硬膜外病变，病灶累及左侧椎间孔及邻近椎间隙，考虑炎性肉芽肿性病变或出血性病变可能性大，炎性纤维细胞增生。全身骨扫描示C6、C7水平骨代谢活跃，考虑感染性病灶。

颈椎增强螺旋CT 颈椎生理弯曲变直，C6、C7椎体水平椎管内可见不规则软组织影，边界不清，呈不均匀强化，病灶相应节段脊髓受压

▍尝试治疗

实验室检查：白细胞计数11.28×109/L、中性粒细胞比值0.616、淋巴细胞比值0.285、红细胞沉降率51mm/h、C反应蛋白80mg/L、类风湿因子20IU/mL、结核菌素实验(-)、多次血细菌培养结果(-)，肿瘤指标未见异常。

根据上述检查及患者病史，只能初步考虑为感染性原因导致的占位。且患者入院后仍反复发热伴颈痛，故予广谱抗生素治疗。

▍治疗无效

但是1周后症状无缓解，考虑是否有颈椎结核可能。于是请感染科会诊，但是感染科会诊时再次询问患者病史，得知患者从事牲畜买卖行业。故不支持颈椎结核诊断，考虑可能为布鲁氏杆菌感染。建议将血标本送至市疾病控制中心检查。

▍明确诊断

疾控中心检查结果回报：虎红凝集实验(+)，试管凝集实验滴度为1∶300(++++)，确诊为布鲁氏杆菌病，给予口服多西环素100mg/次，2次/d;肌注链霉素15mg/kg，1次/d。治疗1周后患者发热症状缓解，但神经症状无改善。拟行手术治疗。

▍手术流程

完善术前准备，全麻下头架固定头颅，行颈椎后路减压内固定术，未见明显骨质破坏及软组织肿胀、流脓。C6、C7水平椎管内硬膜外可见一大小约40mm×30mm、边界尚清的肿物，无明显包膜，脊髓受压明显，蛛网膜下腔扩大，肿物沿C6/7左侧椎间孔向椎管内外生长，椎间盘未见明显破坏，C6、C7椎体后缘部分骨质松软、呈褐色，部分骨质增生硬化，未见明显脓液及脓腔。术中取样送细菌学检查及病理检查。

细菌培养回报未见细菌及真菌生长。病理检查结果：椎管内纤维结缔组织及增生的肉芽组织，内有大量炎性细胞浸润(图4);未见明确肿瘤细胞。

椎管内纤维结缔组织及增生的肉芽组织，内有大量炎性细胞浸润(苏木精-伊红染色，× 100)

术后2天复查颈椎X线片，内固定在位良好。

▍术后

术后继续给予多西环素、链霉素抗炎，脱水，神经营养等治疗。患者无发热，颈部疼痛较前明显减轻，左前臂及手掌桡侧部痛觉、触觉恢复明显，左侧肱二头肌、肱三头肌、桡侧腕曲肌肌力，左手握力Ⅳ级。

实验室检查：白细胞计数8.23×109/L、中性粒细胞比值0.583、淋巴细胞比值0.216、红细胞沉降率20mm/h、C反应蛋白5.16mg/L。术后10天患者恢复良好出院，嘱出院后继续服药6周。

出院后12天患者因“颈椎内固定术后切口流液3d”再次入院，体格检查：颈部后正中可见12cm左右手术疤痕，上段愈合良好，下端见0.8cm左右术口裂开，边缘红肿，少量液体渗出，色清，无血块，未见明显脓液。追问病史，患者出院后未规律服用抗菌药物。给予多西环素100mg/次，2次/d，利福平900mg/d，1次/d，以及清创、换药、持续负压吸引等对症支持治疗，患者恢复良好出院。

出院后嘱患者持续口服上述抗菌药物12周。出院后1年随访时患者神经功能恢复良好，未见复发。末次随访时X线片显示植骨融合良好，内固定物无松动及断裂。

▍讨论

布鲁氏杆菌病又称地中海弛张热，是由布鲁氏杆菌感染引起的一种人畜共患的传染性变态反应性疾病，主要流行于地中海地区、中北美洲及我国内蒙古、吉林、黑龙江、新疆、西藏等牧区，严重影响公共卫生健康。

该病的主要传染源为患病的牛、羊、猪等病畜，病原菌可通过破损的皮肤黏膜、消化道、呼吸道等途径传播，病变可累及多个器官及组织，其中骨关节系统最常受累，20%～80%的患者骨关节受到侵犯，主要表现为脊柱炎、关节炎、腱鞘炎、骨髓炎等。

布鲁氏杆菌性脊柱炎在布鲁氏杆菌病中占2%～53%，以腰椎多见，特别是L4、L5，其次是胸腰段，颈椎受累少见，而由布鲁氏杆菌性脊椎炎引起的椎管内硬膜外肉芽肿更为少见。

本例46 岁女性患者系布鲁氏杆菌感染导致颈椎椎管内肉芽肿，并压迫、损害相关脊髓和神经。入院初期曾考虑为颈椎结核，但综合流行病学接触史、临床症状体征及辅助检查、实验室检查结果等排除颈椎结核的诊断;后查虎红凝集实验(+)，试管凝集实验滴度为1∶300(++++)，遂确诊为布鲁氏杆菌性颈椎炎。

▍我们分析早期误诊的原因如下

①患者临床表现复杂，查体缺乏特异性。颈椎结核患者同样可出现颈部疼痛不适伴上肢麻木等神经根刺激表现，同时伴有间歇性发热、盗汗、纳差、乏力、体质量明显减轻等症状。

②两种疾病的影像学表现均提示受累椎体破坏，早期椎间隙可无变化，可形成椎旁冷脓肿。但布鲁氏杆菌较为少见，临床上一旦出现脊柱旁冷脓肿，极易误诊为脊柱结核。

③临床医师对布鲁氏杆菌病缺乏足够认识，警惕性不高;忽略患者职业史及个人史也是误诊的重要原因。

我国多年来注重预防与治疗工作，目前该病发病率很低，因此诊治医师一般会首先考虑脊柱结核等临床表现相似的常见疾病，询问病史不详或分析不全面、辅助检查不详细，均可导致误诊的发生。可见，详细询问职业、病史、接触史对于诊断该病尤为重要。该病的发生具有一定的地域特点，以农牧区及邻近地区较为多见，建议来自此类地区的可疑发热患者，均应进行布鲁氏杆菌血清凝集试验等必要的辅助检查，以便及早确诊、及早治疗。

布鲁氏杆菌病的诊断标准如下：

①明确的流行病学接触史;

②相关临床症状和体征;

③实验室检查：病原体分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。

凡具备①和②、①和③或三者均有，即可确诊。

本例患者是卖牲畜的小贩，长期接触牲畜，入院前1 个月出现的反复间歇性发热可能是布鲁氏杆菌感染的有力临床证据。布鲁氏杆菌潜伏期一般为1～3 周(平均2 周)，部分病例可达数年。一般来说，当患者出现临床症状时，血培养结果应该是阳性的，但有时需要连续多次不同时段、不同部位的抽血培养;另外，患者可能早已感染毒力较弱的布鲁氏杆菌并形成局部病灶，免疫功能低下时感染灶中的细菌生长繁殖再次入血，感染颈椎。本例患者入院后多次血培养结果均为阴性，就可能缘于上述原因。

Song等认为MRI检查是布鲁氏杆菌性脊柱炎鉴别诊断的关键。Bozgeyik 等将布鲁氏杆菌性脊柱炎患者的MRI 资料与X线片、CT检查结果进行对比，认为MRI 是首选的影像学检查方法。急性期MRI表现为病变椎体、终板、椎间盘在T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号;亚急性期和慢性期受侵椎体和椎间盘在T1WI 和T2WI 上表现为不均一信号，与急性期T1WI 信号相比，信号强度增强。本例患者椎间盘未受侵犯，病灶T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号;增强扫描病灶呈不均匀强化。

我们认为，认真询问病史、常规颈椎增强MRI检查、正规反复血培养和血清学检查是避免误诊的关键，必要时还可进行骨髓、脓液培养。

布鲁氏杆菌病性脊柱炎的治疗方法目前主要包括药物治疗和手术治疗。对于神经损伤症状轻微，影像学结果提示椎体、椎间盘破坏不明显，无椎旁软组织肿胀的病例，可以早期联合使用足量、足疗程的敏感抗菌药物，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用药物包括四环素类和利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物，疗程由6 周到1 年不等。但有学者报道，单用一种抗菌药物的复发率为30%。常用的药物治疗方案包括口服多西环素100 mg/次，2 次/d，肌注链霉素15 mg/kg，1 次/d，共6 周;或口服多西环素100 mg/次，2 次/d，利福平900 mg/d，1 次/d，共6 周;还可根据实际情况延长药物使用时间。

其手术指征包括：

①椎旁脓肿或腰大肌脓肿;

②椎管内脓肿;

③椎间盘破坏;

④脊柱失稳;

⑤脊髓和神经根受压;

⑥经保守治疗无法缓解的腰背疼痛。

本例患者脊髓神经受椎管内肉芽肿压迫，因此选择手术联合药物治疗的方法，患者恢复良好出院，后因未按医嘱服用抗菌药物，致伤口愈合不良重新返院，给予伤口清创、换药、持续负压吸引及对症支持治疗，伤口愈合良好后再次出院，遵医嘱持续口服药物，随访1 年未见复发。

目前尚未有明确的布鲁氏杆菌病治愈标准。一般来说，临床症状改善如体温下降、血清学和细菌学检查结果阴性、影像学资料改善、炎性指标下降等均可作为治愈的参考标准。

本例患者在服用抗菌药物治疗的基础上联合手术治疗，临床效果显著，但随访时间短，尚待进一步随访。我们认为，对于引起神经症状的脊柱布鲁氏杆菌病，需在四环素类等抗菌药物治疗的基础上结合外科手段彻底切除病变组织，术后定期复查及加强随访亦是保证疗效的重要环节。

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