骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏为特征，导致骨质量下降，骨脆性增加，易发生骨折的代谢性骨病。疼痛、脊柱变形和骨折是骨质疏松的三大临床表现，其中危害最大的是骨折。1990年全世界约有170万人发生髋骨骨折。随着世界人口数增长及其老龄化加剧，据预测该数据在2025年增加到260万，2050年可达到630万。骨折可导致病残率和死亡率增加。髋部骨折在第1年内导致死亡率增加15%，超过70%的患者遗留明显功能下降。老年人髋部骨折后3个月内致死风险平均增加5～8倍，随后各年中髋部骨折所导致的死亡风险会持续增加，且在同年龄段中，男性髋部骨折所致的死亡率均高于女性。骨质疏松性骨折危害巨大，其治疗和护理需要投入大量的人力和物力，耗资大，给社会带来了严重的经济负担并明显降低人们的生活质量。据统计骨质疏松性骨折对老年人身心健康和生活质量的威胁仅次于心血管疾病。因此进行骨折风险评估、预防骨质疏松性骨折的发生已成为备受关注的社会问题。本文就骨质疏松性骨折的预测方法作一综述。

DXA测骨密度预测骨折风险

1987年双能X线吸收法骨密度仪(DXA)问世后，已被公认为诊断骨质疏松的金标准。骨质疏松性骨折的主因是骨强度的下降，骨强度是由骨密度和骨质量共同体现的。骨密度(BMD)检测是目前用来评估骨骼强度的最好方法，其代表70%的骨强度，因此也可用来预测骨折。目前尚没有特定的BMD值被定为“骨折阈值”。1994年WHO颁布了Kanis等以欧美白人妇女为研究对象，按照世界基本通用换算方法，1SD约等于10%～12%的骨量丢失百分率，建议BMD低于-2.5SD或减少30%以上者诊断为骨质疏松症。BMD每下降1个标准差，被检测的骨骼区域的骨折风险增加1.5～2.5倍。故诊断标准诞生的意义则是希望在骨质疏松性骨折发生前可以根据骨密度的情况判断骨折的风险，从而预防骨折的发生。Gatti等研究中认为骨密度测定是预测骨质疏松性骨折的最好指标，任意部位的骨密度测定值对其他特定部位的骨折预测率仅为20%～30%，所以某具体部位的骨密度值仅对该部位骨折预测较好，如髋部骨密度能最有效的预测髋部骨折风险，椎骨骨密度值能最有效预测椎骨骨折风险。Hamdy基于11组样本，对9万多人2千多例骨折案例进行研究，发现椎体骨折风险计算公式为2.3腰椎的T值。例如，如果病人腰椎的T值为-2.0，椎体骨折的相对风险就为2.32或5.29。髋部骨折的相对风险计算公式为2.6髋部的T值;桡骨的计算公式为1.8桡骨的T值。

目前DXA可测定脊椎，近端股骨和远端前臂的BMD，但骨质疏松症的诊断是以中轴骨BMD为标准，故临床上最常使用的测量部位是脊柱和髋部，即骨质疏松最易发生的两个部位脊柱压缩性骨折和髋部骨折。李勇等采用双能X线吸收法测定了绝经后妇女不同部位的骨矿物质密度，发现与正常对照组相比髋部骨折者的骨矿物质密度在各部位均有明显降低，并指出在各个部位中髋部的骨密度测定是预测髋部骨折的最可靠指标。Duboeuf等进一步研究发现股骨颈上部BMD对股骨颈骨折具有很高的预测价值，超过整个股骨颈，每降低一个SD其OR值为2.8。

骨折风险预测简易工具（FRAX）

在临床观察中发现有些患者已经发生脆性骨折可骨密度未能达到骨量减少或骨质疏松的诊断标准，而有些患者骨密度已经很低却未发生骨折，故单用BMD就不能完全对骨质疏松骨折进行预测，从而使许多处于骨折高风险的患者失去药物治疗的机会。一些研究机构(如:OST，OsteoRisk)通过结合独立的危险因素试图筛查脆性骨折的高危患者，联合使用骨密度和一个或多个骨折风险因子来评估骨质疏松性骨折的风险。2002年以来，在很多西方的相关机构中被应用，甚至还被评估绝经后妇女骨折风险程度。2008年，随着对骨折风险因子的深入研究，世界卫生组织推荐使用(FRAX)来评估骨质疏松的诊断和治疗。美国国家骨质疏松基金会(NOF)根据FRAX评估方法提出了临床实践中的绝对骨折风险阈值：10年的髋部骨折率≥3%，或主要骨质疏松相关性骨折≥20%。2011年指南中我国也推荐使用FRAX。

FRAX工具中骨折的危险因素的筛选数据来自于包括香港、台湾在内的世界范围内9组人群队列研究，这些研究来源于北美、欧洲、亚洲和澳洲的多个中心，通过对上述中心大样本、前瞻性研究得到的原始数据进行荟萃分析，最终确定入选危险因素。该研究随访了约6万名患者，记录了超过5000次骨折。为消除各地区及人种间的差异带来的偏倚，FRAX工具经过了多个国家和地区骨折率、死亡率等流行病学调查结果的校正。目前FRAX工具已经有了专用于包括中国在内的31个国家和地区的工具,并提供包括中文在内的13种语言支持。

骨密度是诊断骨质疏松的重要依据，骨密度需要结合其他危险因素共同来预测骨折风险。FRAX提供了在有或无BMD的情况下的预测方式，FRAX在股骨颈BMD缺失的情况下也可计算出10年的骨折风险概率。但Hamdy等研究发现，加入股骨颈BMD后，计算出的骨折风险更有利于作出正确的临床治疗方案。西班牙的一项对5000多人的3年前瞻性研究则提示在不引入BMD的情况下，FRAX值会低估主要骨质疏松风险。因此，为了提高对骨折风险的预测能力，临床建议应用FRAX时最好加入股骨颈BMD值。然而，有些文献也指出，是否联合BMD来适用FRAX评估骨折风险时，两者无显著差异。

购入骨密度仪需要相当大的资金，我国广大基层医院及经济欠发达地区难以承受。接受骨密度测量患者也需要支付一定费用，这对于低收入人群是额外的经济负担，应用FRAX工具有利于骨质疏松在经济欠发达地区开展广泛的骨质疏松性骨折的防治。但FRAX也存在一定的不足：(1)骨折危险因子种类相对保守，一些必要因素未包括在内，如：体力活动、维生素D缺乏、骨代谢指标或骨丢失量。(2)FRAX可能仅适用于未经过治疗的患者，而对已经接受骨质疏松药物治疗的患者不适用。(3)FRAX不考虑剂量效应关系，如，FRAX没有区别单一与多发骨折，没有区别糖皮质激素使用的不同剂量和时间，也没有区别酒精使用的不同剂量单位和期限或是每天吸烟量。FRAX同样也没有考虑骨折的特点、次数、严重程度和类型。(4)FRAX认为初次骨折后的再次骨折的危险增加程度是恒定的。然而，观察研究表明，再次骨折的风险是随着时间推移而波动的，其风险可能在初次骨折后的前5年达到最高。(5)FRAX没有考虑种族或人种的差异会影响骨折风险因素。

FRAX是一种应用临床危险因素来评估每位个体发生骨质疏松性骨折的绝对风险工具，可以帮助临床医生作出治疗决策，鉴别出需要和不需要接受骨质疏松性治疗的人群。然而FRAX也存在许多限制和局限性，可能影响FRAX的计算。在我国FRAX中国模式采用的是来自香港、台湾的数据，其是否符合中国大陆的情况还有待进一步证实。国内朱再胜等研究认为FRAX中国数据运算结果低估了部分绝经后女性10年骨折概率,尤其是70岁以后的10年主要骨质疏松性骨折的概率。尽管如此，FRAX在代表骨质疏松性骨折预上仍具有较大参考价值。

定量超声（QUS）对骨质疏松骨折的预测

骨密度的测定方法中DXA只能反映骨矿密度，即“量”的因素而不反应“质”的因素。定量超声(QUS)通过测量外周骨的声速值(SOS)以及超声波宽衰减值(BUA)，它不仅反映骨密度情况，还与骨的结构力学特征，骨弹性和骨脆性有关。BUA值是根据超声在穿透不同密度的物质时衰减不同的特征所得的结果，可较好反映不同骨的不同密度;SOS值是测量超声波穿过骨的时间，它不仅反映骨的密度也反映其弹性。其弥补了DXA不能反应骨质量的不足。Sosa等的回顾性研究证实了跟骨QUS测量对髋部骨折的预测能力，研究者对6189名65岁以上妇女进行2年后随访证实，跟骨BUA每下降1个SD，髋部骨折的相对危险度增加1倍(RR=2.0,95%CI 1.5～2.7)。Keieg等研究证实了跟骨QUS在预测受试者(尤其年龄>70岁)的髋骨和椎骨骨折的敏感性较高，其预测效果较DXA更明显。

QUS也存在不足之处，其仪器的种类多，不同机型的工作频率、耦合方式、测量部位不同，结果受温度影响大、重复性较差，而且目前尚不能测量深部位(如腰椎和髋部)的骨强度变化,所以实际临床工作的应用价值受限。然而其非创伤、无辐射，设备成本低，检查费用低，患者依从性好，仪器操作简单，可携带，空间需求小，可反映骨的微结构等优点被用于临床骨质状况的评估。虽然已有临床试验证实了QUS可对髋骨、椎骨骨折风险进行预测，然而QUS预测骨折的价值目前尚未得到肯定，还需要进一步更广泛、大规模的深入研究。

定量CT（QCT）对骨折疏松性骨折的预测

定量CT(QCT)是20世纪80年代推出的一种利用常规CT设备测量骨密度的方法。它使用的是三维技术，对全部感兴趣区进行多个层面的CT扫描或螺旋CT容积扫描来评价骨的大体结构，可以从人体结构的角度出发分别测定小梁骨和皮质骨的体积密度。弥补了DXA对于骨质疏松部位缺乏立体观和各个方位的形态学的全面表现。且QCT是目前唯一分别测量骨松质和皮质骨密度的方法。

随着骨矿含量的减少，骨的力学强度则降低，骨的脆性增加，当骨矿含量降低到一定数值时骨骼便有可能发生自发的骨折，这个数值便称为骨折阈值，BMD高于此值时，自发性骨折很少发生，而低于此值则常常发生骨折。Genant等曾建议以椎骨BMD的QCT测值105mg/cm3作为骨折阈值，一些研究中认为，从测量的敏感性、特异性及准确性来综合考虑，以95mg/cm3作为骨折阈值较105mg/cm3更适合于判断中国老年女性骨质疏松者的骨折危险性。但是QCT在检查时存在射线，价格昂贵、检查费用高且操作人员数量较少等，且在预测骨折风险方面尚未得到肯定，还有待进一步的研究论证。

跌倒风险评估

跌倒与骨折的关系十分密切，研究显示，发生跌倒的老年人中5%～10%致骨折，发生骨折的老年人中有90%是由跌倒所致。为了预防骨质疏松性骨折的发生，对跌倒风险评估有着重要的意义。国际老年跌倒预防指南将跌倒定义为突发的、不自主的体位改变导致摔倒在地或一些更低的平面上，但不包括暴力、意思丧失、偏瘫或癫痫发作所致的跌倒。对于存在骨质疏松症的人群，跌倒往往意味着骨质疏松性骨折的发生，对于明显骨质疏松的患者，轻微的损伤乃至平地进行中的跌倒均可诱发骨折。在中国的农村和城市区，≥60岁的老年人群跌倒发生率分别为22.6%和18.0%，农村女性和城市女性的跌倒发生率分别为28.4%和20.1%。

跌倒指数(FI)是采用Tetrax平衡测试系统(Isreal)测量患者的平衡功能，通过评估软件综合分析后预测患者的跌倒风险。FI数值越大，预测跌倒风险越高。FI<36为正常，36～58为中度风险，>58为高度风险。该测试是根据患者身体晃动频率和幅度以及重心移位评估患者平衡控制能力，并综合多项平衡指标得到预测跌倒风险指数。然而有研究表明，有既往骨折史和跌倒史的患者可能会启用代偿性的平衡控制策略，更多的依赖髋部和腰椎的力量，身体的前后与水平位的摇摆方式也会有所不同，但具体机制还未明确。因此需要更大样本量的前瞻性研究进一步分析跌倒指数对未来骨折的预测能力。卫生部于2011年9月颁布了《老年人跌倒干预技术指南》的跌倒风险评估量表，推荐作为测评跌到风险工具。该量表包括8个方面的35个子条目，其中：运动3个子条目(包括：步态异常/假肢、行走需要辅助设施、行走需要旁人帮助);跌倒史2个子条目(包括：有跌倒史、因跌倒而住院);精神不稳定状态4个子条目(包括：谵妄、痴呆、兴奋/行为异常、意思恍惚);自控能力3个子条目(包括：大小便失禁、频率增加、保留尿管);感觉障碍4个子条目(包括：视觉受损、听觉受损、感觉性失语、其他情况);睡眠状态3个子条目(包括：多醒、失眠、夜游症);用药史9个子条目(包括：新药、心血管药物、降压药、镇静、催眠药、戒断治疗、 用药、抗癫痫药、麻醉药);相关病史7个子条目(包括：精神科疾病、骨质疏松、骨折史、低血压、药物/乙醇戒断、缺氧症、年龄80岁及以上)。每个子条目得分权重分别设定3、2、1分。低危组1～2分;中危组3～9分;高危组10分以上。根据测试结果，积极开展老年人跌倒的干预，有助于降低跌倒的发生，减轻跌倒所致伤害的严重程度。

小 结

合理的运用适当的骨质疏松性骨折的预测方法对预防骨质疏松性骨折的发生具有重要的意义。它可以指导临床进行有效的治疗骨质疏松和预警骨折事件的发生。充分利用BMD、 FRAX等预测骨折风险，同时注意防跌倒，从而使骨质疏松性骨折的风险和严重后果得到最大限度的降低。QUS和QCT可能也可用于骨折风险预测，目前还有待进一步研究证实。