患者信息

        患者女性，60岁，以“反复腰背痛20余年，加重5年”被收入华西医院内分泌科。20多年前患者无明显诱因出现阵发性腰背痛，伴颈后、双肩关节疼痛。分别在5年、3年前无明显诱因出现腰背痛加重。2年前在用手提拉重物后再次出现腰背疼痛加重伴明显活动受限，在当地骨科医院诊断腰3椎体压缩性骨折，卧床制动后活动能力逐渐恢复。近两年连续2次于外院就诊，予以输注唑来膦酸治疗，自觉症状无好转。

        3个月前因腰背疼痛就诊，诊断为“重度骨质疏松症伴骨折”。为求进一步诊治，遂入本院内分泌科。自患病以来身高较年轻时下降3 cm。既往高血压病史10年，血压控制可。患者15岁初潮，48岁绝经，孕2次，顺产1胎，流产1胎，哺乳2年。余个人史及家族史无特殊。

        体格检查

        入院体格检查示生命体征平稳，神志清楚。身高153 cm，体重53 kg。胸骨柄膨大伴压痛，无明显红肿。心、肺、腹未见明显阳性体征。旋颈征阳性，脊柱、棘突无压痛及叩痛，双肩关节活动无受限。手掌、脚掌可见轻度皮肤脱屑。余无特殊。

        辅助检查

        1

        常规及生化检查

        血钙2.22 mmol/L(参考范围2.1～2.7 mmol/L，下同)、血磷1.18 mmol/L(0.81～1.45 mmol/L))、尿钙3.98 mmol/24 h、尿磷15.52 mmol/24 h、碱性磷酸酶(ALP)117 IU/L(50～135 IU/L)、骨特异性碱性磷酸酶(BALP)17.35 μg/L(11.4～24.6 μg/L)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b片段(TRAP-5b)2.47 U/L(1.87～4.75 U/L)、Ⅰ型胶原羧端肽(CTX)0.368 ng/ml(0.3～0.584 ng/ml)、甲状旁腺素(PTH)8.65 pmol/L(1.6～6.9 pmol/L)、25-羟维生素D 70.94 nmol/L。血常规、大小便常规、肝肾功、电解质、血清白蛋白电泳、免疫固定电泳、血轻链、尿轻链、血沉、C反应蛋白、白细胞介素6、人类白细胞抗原B27(HLA-B27)、免疫球蛋白、ENA抗体谱、ANA抗体、T细胞亚群分析等未见明显异常。

        2

        骨密度及影像学检查

        双能X线吸收测定法(DXA)示腰1至腰4、股骨颈、全髋骨密度值分别为0.588、0.632、1.069、0.711、0.678、0.624 g/cm2，对应的T值分别为-3.7、-3.9、-0.7、-3.6、-2.1、-2.7，其中腰3椎体骨密度明显更高。胸椎正侧位X光片示胸骨、双侧锁骨近端及第1肋局部稍增粗、骨质密度增高(图1A、图1B)，腰3椎体骨密度较其他椎体明显增高(图1C、图1D)，胸11、腰3、5椎体楔形变。骨显像示双侧胸锁、第一肋胸关节及胸骨柄骨代谢增高(图1E)。双上肢超声：各关节、骨无明显异常，右侧肱二头肌长头腱腱鞘积液。

        3

        病理检查

        腰3椎体行骨活检示出血坏死组织中见少许钙化死骨片伴纤维组织增生，个别炎细胞浸润。

        最终诊断

        (1)SAPHO综合征;

        (2)严重骨质疏松症伴胸11、腰3、腰5椎体压缩性骨折;

        (3)椎间盘突出症。

        治疗及随访

        在输注唑来膦酸后，患者腰背痛情况有所改善，骨转换指标提示CTX从0.368 ng/ml下降到0.087 ng/ml。加用美洛昔康7.5 mg qd后胸骨阵发性疼痛消失，腰痛进一步缓解。出院后继续口服钙片600 mg qd、阿法骨化醇0.5 μg qd、美洛昔康7.5 mg qd。自觉疼痛较用药前好转，但活动时仍会加重。偶有胸骨及腰痛加重时将美洛昔康间断加量到7.5 mg bid。输注唑来膦酸6个月后患者自觉腰背痛再次逐渐加重，9个月后遂到本院要求再次输注唑来膦酸，入院后查CTX为0.325 ng/ml，血尿钙磷及其他常规检查无明显异常。骨显像和胸腰椎影像学较之前无明显变化。骨密度提示腰椎骨密度平均增长7.4%(表1)。再次输注唑来膦酸后疼痛再次较前缓解，CTX降至0.086 ng/ml。方案无调整，带药出院，继续随访。

        讨论

        SAPHO综合征是一种主要累及骨、关节及皮肤的慢性无菌性炎症，主要表现为滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎，故名SAPHO。其发病率常认为<1/10 000，好发年龄为40～60岁，男女发病几率相当。目前认为其可能为原发性炎症性骨病，其机制主要与免疫、感染和遗传三方面有关。本病的临床表现主要为皮肤和骨关节及皮肤损害。骨关节损害包括骨炎、骨肥厚、滑膜炎、关节炎、韧带附着端病等。受累部位与发病年龄有关，儿童或青少年最易累及长骨干骺端，其次为前上胸壁和脊柱，成人受累骨主要是肋胸锁骨，其次为中轴骨，包括脊柱和骶髂关节。超过90%的SAPHO综合征患者有关节受累，滑膜炎通常表现为大关节部位的非侵蚀性少关节炎型。症状主要表现为骨或关节的疼痛、压痛，程度可以很严重并持续多年，也可发生发热和局部水肿。骨显像可特异性的显示患者胸锁关节、胸骨柄骨肥厚，呈现“牛头征”。SAPHO综合征的皮肤病变发病率为50%～70%，严重程度不一，主要表现为脓疱疮和重度痤疮，特征性病变是掌趾部脓疱疮、爆发性痤疮和脓疱性银屑病等。男性中痤疮发生率高，女性患者则以掌趾部脓疱疮较为常见。实验室检查对SAPHO综合征并无诊断意义，炎症指标多正常或轻度升高，部分患者HLA-B27阳性。其诊断标准常用Kahn标准，符合以下任意一条即可诊断：(1)骨和关节病变伴有掌趾脓疱病或寻常型银屑病;(2)骨和(或)关节病变伴有严重型痤疮;(3)成人孤立的无菌性骨肥厚或骨炎;(4)儿童慢性复发性多灶性骨髓炎;(5)骨和关节病伴有炎性肠病并同时除外感染性骨炎和肿瘤骨转移。

        SAPHO综合征的治疗以缓解症状为主，非甾体抗炎药(NSAIDs)是目前认可的一线用药，少部分患者使用抗生素有效，病变组织培养阳性的患者疗效可能更显著。对于使用NSAIDs和止痛药后病情反复的患者，使用糖皮质激素可能可以取得较好效果。对于激素用量较大或反复复发的SAPHO患者，可用改善病情抗风湿药(DMARDs)。部分研究发现拮抗肿瘤坏死因子-ɑ(TNF-ɑ)的单克隆抗体在使用NSAIDs、糖皮质激素和DMARDs后病情反复的SAPHO综合征患者中起效迅速。二膦酸盐可通过抑制骨吸收、降低骨转换或可能通过抑制白细胞介素1、白细胞介素6和TNF-ɑ等炎症介质的产生发挥作用，SAPHO综合征患者静脉输注二膦酸盐可使骨痛明显缓解，即使在使用NSAIDs、糖皮质激素和DMARDs后病情仍反复的患者中也有良好的效果。骨转换指标的抑制程度可反映使用二膦酸盐后的临床疗效，在随访过程中可和症状改变一起协助确定二膦酸盐的使用间隔。