皮瓣移植乳房再造术是临床上最常用的手术方法，其再造乳房具有形态自然、柔软、美学效果持久等优点，并且能避免假体植入后的远期并发症如挛缩、变形等。可供选择皮瓣有：背阔肌肌皮瓣(LDM皮瓣)、腹直肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、大腿内侧皮瓣、大腿外侧皮瓣、髂腹股沟皮瓣、大网膜等，以横行腹直肌肌皮瓣(TRAM皮瓣)和LDM皮瓣最为常用，腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP皮瓣)因其操作复杂、时间长、团队合作等技术特点，临床应用较前减少。2004--2015年，应用不同的皮瓣开展自体组织移植乳房再造术，包括传统的TRAM皮瓣、保留部分腹直肌的TRAM皮瓣(M—STRAM皮瓣)、LDM皮瓣，取得较好的临床效果，也出现了一些并发症。现报道如下。

资料与方法

        一、临床资料

        本组共55例，年龄22～55岁。乳腺癌术后乳房缺损53例，其中传统乳腺癌根治术1例，改良乳腺癌根治术52例;胸壁瘢痕继发乳房发育不良2例。I期乳房再造29例，Ⅱ期乳房再造26例;应用TRAM皮瓣25例，M—STRAM皮瓣15例，LDM皮瓣15例。腹壁修复均采用腹壁涤纶补片(美国Bard公司)，乳房假体包括麦格和娜高品牌，毛面，圆形，中突，容量为160～230ml。

        二、处理方法

        1.皮瓣血运障碍：胸壁皮肤边缘坏死，给予清创、换药。移植皮瓣远端皮肤坏死、脂肪液化，拆除坏死部位缝线，局部按摩以利于淤血排出，留置引流片，按摩皮瓣1次/h，直至2～3d后皮瓣血运改善好转;观察皮瓣蒂部张力情况，是否明显水肿或血肿，有血凝块予以清除，静脉推注地塞米松3d、1次/d，皮瓣蒂部避免压迫;同时，行低分子右旋糖酐、前列地尔等静脉输液，扩张血管，加强营养支持。皮瓣部分坏死待界限明确后，行清创缝合或局部皮瓣转移修复;完全坏死则行游离皮片移植。

        2.腹壁膨隆：腹壁膨隆无腹壁疝者，未特殊处理。症状较明显者，后期行腹壁修复。

        3.移植皮瓣纤维化：主要位于皮瓣Ⅳ区，1年后行纤维组织切除、皮瓣修薄。

        4.供区切口裂开：背部切口小部分裂开，无感染，予以换药;下腹壁切口裂开，予以清创、减张缝合。所有腹壁皮瓣手术患者，术后体位均采取低坡屈膝屈髋。

结果

        随访3个月至10年，出现各种并发症共15例次。(1)TRAM皮瓣：2例胸壁皮肤边缘部分坏死，2例移植皮瓣Ⅳ区远端小部分坏死，给予清创、换药后愈合;1例皮瓣远端出现皮下脂肪液化，逐渐纤维化、肥厚，修整后好转;2例下腹壁切口裂开，予以清创、减张缝合后愈合;23例同期行下腹壁补片修复者，无腹壁疝，1例未行修复者，腹壁膨隆，症状明显，后期行修复。(2)M—STRAM皮瓣：2例皮瓣Ⅳ区部分皮下组织纤维化;2例皮瓣边缘小部分坏死，脂肪液化，清创缝合后愈合。超声和CT检查提示，保留的腹直肌宽度约为正常侧1/2，厚度相近，腹直肌功能良好，未见肌组织萎缩，无腹壁软弱和腹壁疝。(3)LDM皮瓣：l例出现皮瓣远端小范围坏死，予以清创、局部皮瓣转移修复;l例背部切口裂开，经换药愈合;无皮下积液，无患肢活动受限。其余病例再造乳房形态较佳，切口愈合良好，供区无明显并发症，效果较满意。

讨论

        乳房再造术可分为自体组织移植、假体植入以及自体组织联合假体乳房再造。目前，国内外没有系统的并发症资料统计，综合文献报道，总体发生率约30%。自体脂肪颗粒注射移植，近年来重新得到广泛关注和l临床研究，应用于乳房再造，发展迅速，注射脂肪出现坏死、钙化而产生的硬化结节，通过乳腺钼靶及磁共振等影像学检查，可与乳腺癌肿块相鉴别。美国整形与重建外科协会(ASPSR)脂肪移植特别小组指出，没有临床报道提示脂肪移植可增加恶性肿瘤的发生风险，但Sinna等提出了他们的担忧：脂肪组织及脂肪来源干细胞会影响乳腺周围环境而致癌吗?会促进乳腺癌术后的复发吗?有一些实验证明了脂肪组织促肿瘤的作用，而脂肪移植与乳腺肿瘤之间的关系到底如何，在没有确切证据之前，对于有乳腺癌病史及家族史的高风险患者，应视为相对禁忌证。目前，自体组织移植手术仍以皮瓣为主，其并发症主要包括皮瓣血运障碍和供区功能障碍。

        一、皮瓣血运障碍

        这是皮瓣移植乳房再造术最常见、最严重的并发症，包括移植皮瓣和胸壁受区皮瓣，导致皮下脂肪液化、皮瓣部分坏死或完全坏死，继发切口裂开、感染、再造乳房纤维化、瘢痕增生明显，甚至手术完全失败。

        二、移植皮瓣血运障碍

        包括静脉淤血和动脉缺血，前者多见，重在预防。术后密切监测、观察皮瓣血运情况。一旦出现皮瓣危象要及时抢救。如果延误治疗，则皮瓣可出现部分坏死，甚至全部坏死，严重者可导致手术失败。带蒂TRAM的肌皮瓣部分坏死率是LDM皮瓣的1.7倍，与DIEP皮瓣相近，而完全坏死发生率则低于DIEP皮瓣。LDM皮瓣血液供应丰富、血管分支恒定，较少出现皮瓣坏死。单蒂TRAM皮瓣只有不超过60%的下腹部组织可以安全地用于乳房再造，安全范围为工区、Ⅱ区和部分Ⅲ区，应根据组织量的需求选择应。也有学者认为，下位肋骨是限制皮瓣旋转以及血流灌注的主要因素，通过截断下位肋骨延长带蒂TRAM皮瓣蒂部的方法进行同侧乳房再造，增加皮瓣蒂部的自由度，易于塑形，减少蒂部血管受压、血管痉挛口。该方法创伤大，开展少，效果还不明确。通过对腹壁上、下动脉的解剖研究和血管检查，使得M—STRAM皮瓣顺利开展应用，且皮瓣完全坏死率明显低于DIEP皮瓣约o.35倍。

        预防皮瓣坏死，关键在于完善的围手术期治疗措施。(1)术前应用CT血管成像(computedtomo—graphyangiography，CTA)或血管超声检查等影像学技术，了解轴型血管及其穿支、吻合支情况，辅助设计皮瓣。术中去除皮瓣Ⅳ区多余的组织，尤其M—STRAM皮瓣，更应少用。并观察皮瓣血运，一旦出现危象，及时处理，游离腹壁下动、静脉，与胸背动、静脉或胸廓内动、静脉行端端吻合，或者改用双蒂TRAM皮瓣转移，保证肌皮瓣的血供。(2)术后保持室温25～28℃，注意皮瓣保暖和观察，及时采取措施排除血液循环障碍。通过视窗观察皮瓣的肤色、皮肤温度、毛细血管充盈反应时问和肿胀程度。一旦出现血管危象，及时打开包扎，明确动脉供血不足或静脉淤血，检查是否敷料包扎过紧，有无皮瓣蒂部受压及血肿形成。如果皮瓣远端小范围静脉回流障碍，拆除缝线，留置引流片，局部按摩排除淤血，有条件者可使用医用活体水蛭。如果皮瓣出现广泛循环障碍，或情况无好转，考虑血管栓塞可能，必须积极探查，紧急清除血栓，还要预防再次血栓形成。一旦皮瓣完全坏死，待肿胀消退、界限明确后，行清创，先行关闭创面，Ⅱ期再行其他皮瓣再造修复或假体植入、脂肪移植等方法再造乳房。

        三、胸壁受区皮瓣血运障碍

        表现为保留的乳房皮瓣边缘出现青紫、淤血、坏死，主要原因是乳腺癌根治时切除组织过多，保留的乳房皮瓣菲薄，术中应用电刀分离皮瓣，易损伤真皮下血管网，导致血运障碍。乳腺癌术后局部复发主要来自残留的乳腺导管上皮而不是乳房皮肤组织，保留皮肤的乳腺癌改良根治术与传统方式的局部复发率相似。为了保证皮瓣的血液循环，乳腺癌根治术时，远离乳房肿物5.0cm的皮瓣宜保留皮下脂肪组织厚度约1.0cm，靠近乳房肿物时，厚度约o.5em。分离皮瓣时慎用电刀，功率强度不宜过大，有条件者使用更加安全的超声刀，术后局部加压包扎不可过紧。

        四、供区功能障碍

        腹直肌肌皮瓣被誉为自体组织移植乳房再造的“金标准”，同时达到腹部美容效果;显著缺点是腹壁损伤，尤其是TRAM皮瓣，其腹部并发症发生率较DIEP皮瓣高2.07倍。TRAM皮瓣术中需要切取部分或全部腹直肌及前鞘组织，腹壁损伤大，可导致腹壁薄弱、膨出，甚至腹壁疝的发生，出现腹部不对称、疼痛等。利用聚丙烯单丝尼龙网片或涤纶补片修补腹直肌前鞘，可以预防腹壁疝的形成，但不能完全解决腹壁软弱、膨出，部分患者术后存在不适感，或腹部活动轻微受限，还存在腹腔炎症明显、渗出引流多，伤口迁延愈合等问题。DIEP皮瓣保留了整个腹直肌及其前鞘连同支配神经，可有效预防腹壁薄弱、腹壁疝的形成。相较于游离穿支皮瓣，M—STRAM皮瓣操作简单、手术时间短，术中保留近1/2的外侧腹直肌，避免了腹壁的重大损伤，无需补片修补，腹壁强度无明显减弱。术前腹壁上动脉CTA检查有助于减少皮瓣血运障碍，尽可能多保留腹直肌m1。术后腹壁张力较大，患者选择低坡屈膝屈髋位，避免过早下床活动，腹带适当加压，切口充分减张处理，防止腹壁切口裂开。

        LDM皮瓣具有切口隐蔽、容易切取、可供切取面积大等优点，患者易于接受，切口一般都可直接缝合。应用部分背阔肌，小致造成背部畸形及肩关节运动障碍，不影响背部的外形和功能心。

        此外，皮瓣移植乳房再造手术分离范围广泛，术中渗血较多，术后容易出现血肿、血清肿、失血过多，甚至导致严重贫血，影响了术后皮瓣的血运、皮瓣营养状况及伤口愈合，应当引起足够的重视。