患者男，45岁，2012年4月13日不慎被400℃水泥原浆埋压双下肢20min，致双下肢热压伤伴酱红色尿近5h转入笔者单位。体格检查：体温36.4℃，脉搏65次/min，呼吸22次/min，血压195/121mmHg(1mmHg=0.133kPa)，双下肢皮肤呈皮革状，可见树枝状栓塞血管，环形焦痂形成，无痛觉，趾端苍白，末梢血运极差，呈中度肿胀。白细胞计数40.1×109/L，中性粒细胞0.925，Hb164g/L，ALT296.8U/L，AST974.5U/L，白蛋白29.72g/L，尿蛋白++，尿隐血++。入院诊断：(1)双下肢Ⅲ度热压伤，面积38%TBSA。(2)低血容量性休克。

入院后积极行抗休克、碱化尿液等治疗，急诊行双下肢焦痂切开减张术。于伤后4d行双下肢切痂至深筋膜层，见双下肢髌骨、髌韧带、髌内外侧支持带，胫骨前缘、胫骨骨膜，双足跟部、踝部及右足肌腱呈黄褐色;股直肌、缝匠肌及胫骨前外侧肌群等严重毁损，呈暗红色;关节周闱组织坏死广泛，且具有较多间生态肌肉组织;右足趾干性坏死。考虑双下肢毁损严重预后差，建议截肢。家属不同意，要求保肢，遂行双下肢自体头皮微粒皮移植+异体皮(北京桀亚莱福生物技术有限公司)覆盖术。

术后2周，患者高热，创面敷料渗出多，有异味，血常规示白细胞计数18.5×109/L，中性粒细胞0.947，Hb96g/L，血小板计数622×109/L，分泌物细菌培养结果为梭状芽孢菌。行异体皮开窗引流，并根据药物敏感试验结果使用亚胺培南/西司他丁控制感染。伤后21d病情平稳后扩创，见大部分肌肉表面微粒皮生长良好，探及多个大小不等深层肌肉坏死脓腔，双侧胫骨内侧髁、胫骨粗隆、腓骨头等骨外露，双膝关节及双踝关节失稳。

术中清除坏死组织，保留间生态组织，打开肌间隙，尽量保留肌腱，凿除髌骨及胫骨坏死骨皮质，钻孔至骨髓腔，克式针同定失稳的踝关节。术后双下肢行VSD(材料购自山西以诺医疗技术有限公司)，1周后撤除负压装置，除双膝关节、右足、双胫骨、多处肌腱外露部位外.双下肢其他创面新鲜(图1a)。伤后29d，清除双下肢坏死组织、咬除部分坏死骨质，创面移植自体头皮邮票皮。术后1周大部分植皮成活良好(图1b)，仍可见双侧髌骨、胫骨前区、髌韧带以及右内外踝、足背伸肌腱及跟腱等呈干性坏死并外露，其中双足跟骨及右侧髌骨局部可见从髓腔长出的肉芽组织。伤后36d行残余创面自体头皮刃厚皮移植和右足截趾，术后1周，双膝关节及双小腿胫前区及右踝仍有骨质外露(图1c)。伤后47d，设计大小为30cm×18cm游离背阔肌超大皮瓣，修复左膝关节和左胫骨外露，行膝关节外固定术，术后皮瓣存活良好。伤后62d，行右股四头肌内侧岛状肌皮瓣修复右髌骨外露+右胸脐游离皮瓣修复右胫骨外露术。术后1d，皮瓣血液循环障碍严重，立即手术探查，取出长条形血栓，用肝素钠冲洗，术后皮瓣血运仍不能恢复，立即拆线取下皮瓣修成大张中厚皮片回植。术后11d，中厚皮上坏死组织脱落。术后20d，右下肢中厚植皮区骨外露创面被新鲜肉芽组织填充(图1d)，次日行邮票皮移植，术后皮片生长良好，右内外踝部分外露骨质用周围已愈合创面作为瘢痕瓣覆盖。出院后随访6个月，双膝、双踝关节活动受限，右足趾完全缺如，双下肢不能负重站立(图2)。

讨论

此病例膝关节及踝关节毁损严重，肌腱及肌肉破坏大，其中双膝髌韧带及髌骨毁损，关节囊破坏，膝关节失去正常活动的条件，且胫骨毁损，缝匠肌及半膜半腱肌已失去后期肌腱移植的来源和附着点。在行双下肢切痂时，见双下肢除皮肤及皮下组织坏死外，还存在大部分肌肉、肌腱等坏死，且清除坏死组织后足背及小腿大范围骨外露，截肢指征明显且迫切。笔者多次与患者及家属沟通，详细告知病情，建议其考虑截肢，但家属坚持保肢。

面对极大的治疗困难以及过度医治、浪费医疗资源的现实，笔者进行了多次手术，如焦痂切开减压、切痂、扩创、微粒皮移植、游离皮瓣移植、带蒂岛状皮瓣移植等，最终保住了患者双下肢，但双下肢严重功能障碍，患者只能靠坐轮椅活动。

严重烧伤截肢率高，截肢最佳时机一般为伤后3～7d。目前，义肢可以代替严重功能障碍的残肢，比如上肢义肢具有抓、捏、举、提、握等功能;下肢义肢除可负重外，还可以完成正常人的灵活功能，基本能够帮助截肢患者进行日常活动。

笔者认为，在治疗四肢严重毁损性烧伤患者时，为了提高生存质量，应在截肢指征明确时考虑截肢，以减少过度医治和治疗难度，也可减少沉重的社会负担。卫生管理部门及医疗机构应该加强对义肢优势的宣教，指导患者及家属配合医师工作，选择更适合患者的有效且节约资源的治疗方法。