全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)可有效地根除晚期膝关节病痛，提高患者的生活质量。然而，大多数TKA 患者会经历不同程度的术后疼痛，直接对膝关节功能锻炼和康复造成不利影响，也可能发展成慢性疼痛综合征。围术期疼痛控制不足与不良事件包括心肌缺血和梗死、肺功能受损、麻痹性肠梗阻、尿潴留、血栓栓塞等密切相关，会延长康复时间，降低患者满意度。

目前有多种方法可用于TKA术后疼痛控制，包括全身应用药物镇痛、椎管内镇痛、外周神经阻滞、冷敷疗法、多模式镇痛等。本文就TKA 术后镇痛方法作一综述。

TKA术后疼痛机制关节外科手术中对关节周围的骨和软组织造成损伤，导致一系列炎症因子的释放，从而激活外周伤害性感受器，这些神经冲动通过外周神经传入脊髓，然后由脊髓背角传向丘脑，经丘脑皮质束到达中央后回感觉区，从而产生疼痛感觉。因此，临床上主要可通过三种途径进行镇痛：减少外周致痛物质的产生;减少外周痛觉神经向中枢的传导;降低中枢兴奋性。

TKA术后镇痛方法全身药物镇痛

该法实施起来相对简单，对患者肌力及术后的康复锻炼影响小，并且易于控制。目前临床上最常见的全身应用药物有阿片类药物、非甾体类抗炎药(NSAIDS)和选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂。

(1)阿片类药物。阿片类药物的镇痛作用是通过直接抑制源自脊髓背角的痛觉上行传入通路和激活源自中脑的痛觉下行抑制环路来实现的。TKA 术后最常用的方案为患者自控静脉镇痛(PCIA)持续术后48~72 h，随后按需可转换为口服制剂。

全身阿片类药物可通过静脉、肌肉注射和口服途径给予，PCIA的优点是允许患者根据自己的疼痛程度来调节药物的用量，患者可能更容易保持稳定状态的疼痛控制。PCIA 使用的常见阿片类药物包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮、地佐辛等，最常见的不良反应包括瘙痒、恶心、呕吐、肠梗阻、便秘和过度镇静。呼吸抑制的发生相对不常见，但是后果却很严重。老年人对阿片类药物的不良反应特别敏感。此外，对于阻塞性睡眠呼吸暂停患者，阿片类药物应该谨慎使用。

(2)NSAIDS 和选择性COX-2 抑制剂。NSAIDS 发挥镇痛作用的主要机制是抑制环氧化酶和前列腺素合成，而这两种物质是介导外周敏化和痛敏的主要物质。NSAIDS 作用于COX-1 和COX-2，而COX-2 抑制剂选择性作用于COX-2。选择性COX-2 抑制剂的优点是减少了对血小板聚集的影响，降低与非甾体类抗炎药有关的胃黏膜损伤。非甾体类抗炎药都有一些心血管不良事件的风险，但3~5 d 内短时间应用是安全的。无明显证据来支持或反驳NSAIDs和COX-2 抑制剂是否会对骨愈合产生影响。在TKA 后使用非甾体类抗炎药上已经积累了很多的经验，骨的愈合似乎未受到明显影响。一项针对TKA 应用COX-2 抑制剂的Meta 分析显示，围术期应用COX-2 抑制剂能够减少术后疼痛和阿片类药物使用量，因此支持其在多模式镇痛方案中使用。此外，也有相关研究证实氯胺酮和抗神经病理性疼痛药物(普瑞巴林和加巴喷丁)能够有效缓解TKA 术后疼痛。

椎管内镇痛根据药物注入的腔隙不同，分为蛛网膜下腔阻滞镇痛和硬膜外阻滞镇痛;依据给药方式分为单次法和连续法。

(1)硬膜外阻滞镇痛。硬膜外镇痛曾经广泛应用于TKA 术后镇痛治疗，硬膜外镇痛包括单次阻滞和放置硬膜外导管的连续硬膜外镇痛。硬膜外镇痛能够为TKA 后提供更好的疼痛控制，特别是在术后早期，但可能出现明显的不良反应。与其它镇痛方法比较，硬膜外镇痛术后尿潴留、瘙痒和低血压的发生率会更高，恶心呕吐和呼吸抑制的发生率相同。Kasture 等比较TKA 术后硬膜外镇痛和关节内浸润麻醉的镇痛效果及不良反应，认为两者能够提供相似的镇痛效果，但是硬膜外组低血压、下肢感觉异常、肠麻痹等发生率高，应注意防治。TKA 患者大多是老年人，术后患者的血液处于高凝状态，一般会预防性使用抗凝药物，抗凝药物使硬膜外血肿形成的风险增加，因而限制了该方法在TKA术后镇痛的应用。硬膜外镇痛也可能失败，例如因硬膜外导管脱落、单侧阻滞、药物泄漏和导管移位等。因此对于硬膜外镇痛，需要及时发现有关问题，并且适时调整。

(2)蛛网膜下腔阻滞镇痛。单次蛛网膜下腔注入局部麻醉剂不能持续足够长的时间来提供充足的术后镇痛，和芬太尼比较，吗啡能持续较长的时间，作用时间大约12~18 h。与静脉注射吗啡比较，蛛网膜下腔应用吗啡后瘙痒的发生率较高。虽然发现蛛网膜下腔应用吗啡能减少全髋关节置换术后吗啡使用，但并不表明在全膝关节置换术中会带来同样的效果，因为全膝关节置换术后患者的镇痛要求会更高。蛛网膜下腔除了应用阿片类药物，也可添加非阿片类镇痛剂来改善疼痛控制。α2 肾上腺受体激动剂可乐定应用在蛛网膜下腔被证明能减少静脉吗啡使用量和改善术后24 h 疼痛。可乐定会导致低血压，必须适当地监护患者。

总的来说，外加阿片类药物和可乐定，蛛网膜下腔镇痛剂可以明显改善术后疼痛控制。恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、低血压、呼吸抑制等不良反应应该引起医务工作者的重视。

外周神经阻滞

外周神经阻滞镇痛机制是通过神经阻断作用来减少和去除伤害传入对中枢神经的刺激作用，从而减少应激反应，达到解除疼痛的目的。该方法对患者全身影响较小，由于可视化技术的逐渐普及，外周神经阻滞的应用会越来越广泛。分布于膝盖的神经来自于腰骶神经丛。腰丛由第一到第四腰神经前支发出，形成股外侧皮神经、股神经和闭孔神经等。

股外侧皮神经提供大腿前外侧的感觉，闭孔神经发出运动支支配内收肌和大腿内侧及膝盖。股神经支配股四头肌和大腿前内侧的皮肤，双侧大腿和膝盖以下腿和脚的感觉。坐骨神经是源自于L4 ~S3的脊神经，在发出腓总神经和胫神经之前，发出肌支支配大腿后部。TKA 术后可以通过腰丛阻滞、股神经阻滞、股神经和坐骨神经联合阻滞或收肌管阻滞等来实现镇痛。

外周神经阻滞可以通过单次或连续注射局部麻醉药来实现。单次周围神经阻滞镇痛持续时间是有限的;相比之下，连续外周神经阻滞能够更好地提供术后镇痛。外周神经阻滞的镇痛效果优于阿片类药物。尽管最近的研究表明，连续外周神经阻滞的导管经常移位，实际局部感染的概率仅为0%至3%。其他潜在的不良反应包括神经损伤，但通常是暂时的，估计发生概率在1/3 763。

(1)腰丛神经阻滞。腰丛阻滞包括阻滞前四个腰神经，因此阻滞了股外侧皮神经、股神经和闭孔神经。阻滞这些神经能为双侧大腿、膝盖和大腿外侧提供镇痛。在全髋关节置换术患者中，持续腰丛神经阻滞能够明显降低阿片类药物用量并提供更好的镇痛，恶心和呕吐低于全身性应用阿片类药物。连续外周神经阻滞相对单次阻滞能够有效延长镇痛时间，减少阿片类药物需求，促进早日活动。虽然腰丛阻滞与连续硬膜外阻滞相比可能带来更少的不良反应，但是两者形成血肿的风险是相似的。有研究证实连续腰丛神经阻滞对于全膝关节术后镇痛的临床效果优于连续股神经阻滞，而且并不增加并发症的发生。

(2)股神经阻滞。股神经阻滞一直被认为是TKA 术后有效的镇痛方法之一。股神经发出运动支支配股四头肌，感觉支分布于双侧大腿、膝盖和小腿、脚的内侧面。股神经在腹股沟韧带的下方位于股动脉的外侧。股神经阻滞可以通过触摸股动脉和使用神经刺激仪来定位。随着超声仪器使用的增多，在超声下可以直视整个过程。一项多中心随机对照研究比较了连续股神经阻滞镇痛和连续硬膜外镇痛的效果，连续股神经阻滞在最初6 h 和12 h 能提供更好的镇痛，其他镇痛药物的用量减少，恶心呕吐发生率下降，对肌肉力量的影响较小。

有研究比较几种不同镇痛方法对膝关节置换术术后疼痛和功能恢复的影响，结果显示连续股神经阻滞的镇痛效果较硬膜外镇痛和静脉镇痛的效果好，不良反应少，膝关节功能恢复更好。然而，股神经阻滞引起股四头肌肌力下降，可导致临床跌倒事件，不利于患者术后早期进行功能锻炼，这一点应该引起临床医师的重视。

神经阻滞选择理想的局麻药很重要，与其它局麻药比较，酰胺类局麻药罗哌卡因有很多优点：较低的神经系统和心脏毒性，较长的作用时间，较低浓度时运动与感觉神经分离阻滞，即只阻滞感觉神经纤维，浅度阻滞或不阻滞运动神经纤维。有研究显示在TKA术中应用0.25%的罗哌卡因进行股神经阻滞既可以达到良好的镇痛效果同时对股四头肌肌力影响较小，因此推荐0.25% 罗哌卡因应用于全膝关节置换术后镇痛。也有研究探讨罗哌卡因股神经阻滞最小有效浓度，结果发现15 ml 0.167% 的罗哌卡因能为90%的患者提供良好的股神经阻滞效果。然而，股神经阻滞的效果受很多因素的影响，究竟哪种浓度的罗哌卡因能达到理想的分离麻醉效果并且不良反应最小，还需要进一步的研究。

(3)坐骨神经阻滞。坐骨神经由腰神经和骶神经组成，来自L4 ~L5 神经和S1 ~S3 神经根，是所有神经中最粗者。单纯股神经阻滞能够为TKA 术后提供良好的镇痛，但无法阻滞支配膝关节后方的神经来自于坐骨神经支配的区域，术后膝关节后方的疼痛能够降低患者的满意度。最近的一篇荟萃分析显示：与单独应用股神经阻滞比较，股神经和坐骨神经联合阻滞在TKA 术后显著改善了患者的疼痛，减少术后阿片类药物的使用量。亚组分析显示，与单次坐骨神经阻滞比较，连续坐骨神经阻滞联合股神经阻滞能够明显降低患者术后恶心呕吐的发生率。股神经和坐骨神经联合阻滞患者术后下肢直立和锻炼时跌倒的风险增加，因而对患者进行必要的教育对预防不良事件是很重要的。股神经或腰丛与坐骨神经联合阻滞能够为膝关节手术提供麻醉，然而，对于术后镇痛来说，坐骨神经阻滞的贡献较不确定。临床医师必须权衡镇痛的潜在好处和膝关节以下感觉和运动功能的损失对患者康复产生的影响。

(4)收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)。收肌管阻滞阻滞的主要是隐神经，而对支配股四头肌运动的神经影响较小，有研究证实TKA 后连续收肌管阻滞相比安慰剂在术后的最初48 h 内减少阿片类药物使用量，减轻疼痛，改善了患者的运动功能。在针对健康志愿者的一项研究中，研究者使用0.1%罗哌卡因30 ml 进行ACB 或股神经阻滞，与安慰剂比较，ACB 只减少股四头肌肌力的8%，而股神经阻滞组使股四头肌力量下降了49%。收肌管阻滞与股神经阻滞镇痛效果差异无统计学意义，然而收肌管阻滞组的股四头肌肌力、步态距离等物理治疗参数优于股神经阻滞组。更有研究者强烈建议收肌管阻滞代替股神经阻滞作为TKA 术后标准的疼痛治疗方案。

在术后镇痛方面，连续收肌管阻滞优于单次阻滞，然而在患者早期功能恢复方面两者并没有明显差异。从理论上讲，收肌管阻滞在提供镇痛作用的同时，对股四头肌运动功能的影响较小，然而在TKA术后镇痛方面ACB 仍然是一个相对较新的技术，有待于做进一步的研究来证明它的效果。

关节周围局部浸润麻醉镇痛

近年来大容量局部麻醉剂浸润技术在关节置换术后镇痛的应用越来越多，其优点是实施相对简单，并发症少。常使用局部麻醉剂直接浸润切口区域，也可以注入局部麻醉药与非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素和肾上腺素等的混合物，后者通常被称为鸡尾酒疗法。相关研究显示在TKA术后进行关节内注射麻醉药后感染率和伤口的愈合率与未行关节内注射比较差异无统计学意义。

关节周围浸润镇痛时采用鸡尾酒疗法不仅能显著改善镇痛效果，而且能缩短患者住院时间。一项随机对照试验比较了关节周围浸润麻醉和硬膜外镇痛的效果，结果显示在术后最初的24 h内，关节周围局部浸润能够更好地缓解疼痛，较少镇痛药物使用量和与之相关的不良反应。接受双侧TKA 的患者，在一侧行关节内进行局部浸润麻醉，另一侧不作处理。结果显示，行局部浸润麻醉的一侧膝关节不仅VAS 评分较低而且改善了膝关节活动范围。

单纯股神经阻滞无法阻断膝关节后方的感觉神经，因此寻找能够更好地阻滞膝关节后方神经的临床方法，从理论上讲膝关节后方浸润麻醉和坐骨神经阻滞都能达到此目的。与坐骨神经阻滞的联合比较，股神经阻滞和关节周围浸润麻醉的结合不仅能为TKA术后提供更好的镇痛而且易于实施。对于这种技术的安全性和有效性，仍需要做更深入的研究。

冷冻疗法镇痛

冷冻疗法是用冷的物体放置在人体的某个部位上，起到散热、降温、止血、镇痛及防止肿胀等作用的一种方法。一般认为冷冻可收缩血管，减轻关节内出血和组织肿胀，减慢神经传导速度，麻痹局部末梢神经，使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛。Kullenberg等比较了冷冻疗法与硬膜外镇痛在TKA 术后的效果，结果显示相对硬膜外镇痛，冷冻疗法能够更好地控制疼痛，改善运动功能，并且降低了患者的住院时间。冷冻疗法具体如何实施才更有效，目前尚无定论，仍需进一步的临床研究。

多模式镇痛

多模式镇痛是联合应用不同作用机制的镇痛药物或应用不同的镇痛方法，通过多种机制阻断疼痛的传导或感知，以获得更好的镇痛效果，并使不良反应减少到最少。Lamplot等针对TKA 的一项前瞻性随机对照试验比较多模式镇痛技术和静脉PCA 的效果，结果显示多模式镇痛技术能够有效控制疼痛，减少阿片类药物用量和阿片类药物相关的不良反应，促进早期物理治疗，增加患者满意度。Webb 等认为当没有禁忌证时，把椎管内麻醉、连续收肌管阻滞和多模式镇痛药物结合起来是全膝关节置换最好的一种镇痛方案。

2012年美国麻醉医师协会关于急性疼痛管理指南建议如果条件允许，麻醉医师应该尽可能地应用多模式镇痛技术来进行疼痛治疗。多模式镇痛强调充分利用各种药物和镇痛技术的优点、避免缺点，希望达到一种理想的平衡状态。对于TKA 患者来说，目前还没有已经达成共识的理想化的镇痛方案，个性化的多模式镇痛方案还需要加强研究。

小结

理想的TKA术后镇痛应该使患者尽可能舒适，镇痛相关不良反应少，可安全进行术后功能锻炼，住院时间短，费用低。

目前，针对TKA术后镇痛的最好方法尚未明确，每种技术都有各自的特点。但现有的证据表明，临床医师应该尽可能地应用多模式镇痛技术，从而发挥每种方法的优势、减少不良反应。椎管内镇痛、外周神经阻滞、关节周围局部浸润麻醉、阿片类和非阿片类药物的应用等都属于多模式镇痛方式的一部分。此外，冷疗、心理干预及其它非药物治疗手段都将丰富多模式镇痛的内容。

值得一提的是，ACB是近年来临床研究的热点，很多研究证实ACB 在提供良好术后镇痛作用的同时，对股四头肌运动功能的影响较小，从而更有利于患者的康复。然而在TKA 术后镇痛方面ACB 仍然是一个相对较新的技术，有待于做进一步的研究来证明它的效果。由于新的止痛药、镇痛技术和外科手术的发展，需要做更深入的研究去寻找更好的方法来解决TKA 术后镇痛问题，从而使患者获得最大的益处。

来源：临床麻醉学杂志2016年9月第32卷第9期