典型病例

　　患者女，68岁，1年前劳累后反复出现腰背痛，行骨密度及腰椎X片检查，诊断为“骨质疏松症”，当地医院给予口服“非类固醇类抗炎药、碳酸钙D3、鲑鱼降钙素”等治疗，但效果不明显。5天前，症状渐加重，伴双下肢疼痛、麻木，不能站立，复查胸腰椎定量CT（QCT）及CT检查，诊断为“胸腰椎骨折、骨质疏松症”，当地医院行经皮穿刺球囊扩张式椎体后凸成型术。术后第二天，患者出现双下肢瘫痪，伴腹胀、排尿困难。于2011年11月17日急诊转入本院。

　　既往体健；否认内分泌、肝肾胃肠、风湿免疫等疾病史；否认有烟酒嗜好；否认外伤及手术史；否认特殊服药史。于44岁时绝经，G4P3，无脆性骨折等家族史。

　　入院查体

　　体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压110/80 mmHg。神清语利。心、肺、腹均无明显异常，脐以下痛触觉减退，双膝以下痛觉消失，双下肢肌力0级，双膝腱反射及跟腱反射未引出，病理征未引出，肛门括约肌松弛。

　　术前实验室检查

　　血常规 白细胞计数7.36×109 /L，红细胞计数3.24×1012 /L，血红蛋白107 g/L（↓）；红细胞压积27.8%，红细胞平均体积85.8 fl，红细胞平均血红蛋白量30.2 pg，红细胞平均血红蛋白浓度353 g/L，血小板计数210×109 /L；中性粒细胞相对值75.6%，淋巴细胞相对值18.8%，单核细胞相对值5.3%，嗜酸性细胞相对值0.3%，嗜碱性细胞相对值0.0%。

　　血生化 白蛋白34.6 g/L，球蛋白52.8 g/L，白/球比值（A/G）为0.66（↓），碱性磷酸酶71 IU/L，血钙2.03 mmol/L（↓），血磷1.21 mmol/L，肝肾功能及血钾、钠、氯均正常。

　　骨转换标志物 全段甲状旁腺激素11.2 pg/ml，25-羟维生素D3 12.32 ng/ml（↓），总Ⅰ型前胶原氨基端延长肽62.19 ng/ml（↑），Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列1.34 ng/ml（↑），N-端骨钙素22.99 ng/ml。

　　其他 血沉110 mm/h（↑），C反应蛋白10.90 mg/L（↑），类风湿因子＜20.00 IU/ml；小便常规（-）；大便常规（-）；肿瘤标志物（-）；尿本周蛋白（-）。

　　影像学检查

　　术前胸腰椎QCT及椎体CT 术前胸腰椎QCT示，骨质疏松，T11、L1、L5椎体楔形变（图1）。术前椎体CT示，溶骨性骨质破坏，边缘不规则、模糊，骨皮质破坏缺损（图2）。

　　术后胸腰椎CT、磁共振（MRI） 术后胸腰椎CT未见明显骨水泥渗漏及骨块压迫（图3A）；术后胸腰椎MRI示，T11椎体后方为肿瘤组织所充满，脊髓T2相异常高信号，T11呈现明显的脊髓压迫（图3B）。

　　进一步实验室检查

　　IgG 41.80 g/L（↑），IgA 0.78 g/L（↓），IgM 0.46 g/L；血κ轻链43.30 g/L（↑），血λ轻链1.63 g/L（↓），κ轻链/λ轻链为26.60（↑）。

　　蛋白电泳 白蛋白38.5%（↓），α1-球蛋白1.8%（↓），α2-球蛋白10.1%，β-球蛋白9.3%，γ-球蛋白40.3%（↑）；24小时尿κ及λ轻链（-）；免疫固定电泳在γ区可见一条单克隆IgG-κ成分。

　　T淋巴细胞亚群 总T细胞（CD3）74.0%，辅助性/诱导性T细胞（CD4+）为51.5%，细胞毒/抑制性T细胞（CD8+）为18.4%（↓），CD4+/CD8+为2.8（↑）。

　　骨髓常规 骨髓瘤细胞占38%，瘤细胞大小不等。

　　骨髓流式细胞术检测 16.85%（占全部有核细胞）的细胞为恶性单克隆浆细胞。

　　骨髓活检 浆细胞瘤，CD38（﹢），CD138（﹢），κ轻链（﹢）。

　　诊断

　　多发性骨髓瘤（IgG-κ型Ⅲ期A）；继发性骨质疏松症

　　骨质疏松症的鉴别诊断

　　世界卫生组织（WHO）将骨质疏松症定义为一种以骨量低下、骨微结构损坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于不同性别和年龄的人群，多见于绝经后女性和老年男性，可分为原发性和继发性两类。

　　绝经和增龄是造成原发性骨质疏松症的主要原因，而继发性骨质疏松症是由其他疾病引起，需要进行鉴别诊断。医师按照据临床判断的脆性骨折或骨密度检测结果可诊断骨质疏松症，却忽视了继发性骨质疏松症病因的寻找。而骨密度检测存在一定的局限性，难以鉴别骨质疏松症是原发性还是继发性。若患者有其他代谢性骨病、肿瘤相关性骨病或遗传性骨病时，骨密度测量值也可能低于正常范围，这是造成临床医师误诊的原因之一。

　　《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2011版）中新关注点之一是，强调了对于骨质疏松症的鉴别诊断，避免发生漏诊、误诊和误治。对于继发性骨质疏松症患者，及早发现病因并采取针对性治疗，才是治疗成功的关键。

　　继发性骨质疏松症常见原因有：① 影响骨代谢的内分泌疾病（性腺、肾上腺、甲状腺及甲状旁腺疾病等）；② 类风湿关节炎等免疫性疾病；③ 影响钙、维生素D吸收和调节的消化道及肾脏疾病；④ 多发性骨髓瘤等恶性疾病；⑤ 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢的药物；⑥ 各种先天性和获得性骨代谢异常疾病等。

　　结合病例，该患者有以下特点：① 抗骨质疏松治疗效果不好；② 病程进展较快，发生多个椎体压缩性骨折；③ 伴有贫血、血沉增快。上述表现均不符合原发性骨质疏松症的特点，若能够正确判别，进一步行免疫球蛋白、蛋白电泳、骨扫描、骨髓穿刺活检及骨骼特殊部位的CT或MRI检查，将有助于作出正确诊断并制定合理的治疗方案，避免误诊、误治。

　　本例患者的诊治经过及提示

　　患者入院后，医师通过仔细阅片，发现椎体CT示多椎体压缩性骨折，以溶骨性骨质破坏为特征；术后椎体MRI、CT显示T11椎体后方为肿瘤组织所充满，脊髓T2相异常高信号，证实为椎体病理性骨折。在患者全身麻醉下，行急诊胸椎板减压、椎弓根螺钉内固定术，予以甲泼尼龙冲击治疗。术后1周，患者下肢感觉肌力恢复不明显，血液科医师建议患者行化学治疗。但由于患者及其家属对于疾病的认识及经济能力等原因，患者未接受治疗，自行出院。半年后，患者死于呼吸道感染。

　　多发性骨髓瘤（MM）是一种复杂而特殊的恶性肿瘤。据统计，其发病率为1/10万，死亡率是其他恶性肿瘤的3~10倍，而该病的临床诊出率仅为其发病率的0.5%左右，误诊率高达54%~100%。

　　在临床工作中，影像学检查发现弥漫性骨质疏松，即应关注如下实验室检查：① 血常规及生化，包括血红蛋白降低、血清球蛋白升高、A/G比例倒置；② 蛋白电泳，包括γ-球蛋白升高或出现M蛋白成分；③ 尿本周蛋白阳性，则应高度怀疑该病。此外，凡患者出现原因不明的多发性骨痛、病理性骨折、贫血及肾功能衰竭等，则应考虑该病；若X线表现典型骨质破坏、骨质硬化则基本可以确诊。

　　■ 点评

　　诊断骨质疏松症勿忘继发性的可能

　　解放军总医院干部诊疗科 吴青

　　在骨质疏松症的领域里，临床医师遇到的大多数患者是原发性骨质疏松症，而继发性骨质疏松症仅占发病总数的10%~15%，且易漏诊、误诊，究其原因可能还是临床医师对于继发性骨质疏松症的认识不够。

　　事实上，通过详细询问病史、体格检查和实验室检查，约有90%继发性骨质疏松症者的病因可确定，具有很高的效价比。当患者或被检查者的骨密度T值≤-2.5 SD时，提示显著的低骨量，但其并不一定患骨质疏松症，可能是由其他因素所致。

　　因此，在基于T评分开始治疗骨质疏松症之前，临床医师应注意查找任何可能导致继发性骨质疏松症的病因。尤其对于那些在接受原发性骨质疏松症治疗后骨密度仍显著下降的患者，应当根据其病情的需要，进一步完善实验室检查，将有助于明确诊断并确定正确的治疗方案。

　　继发性骨质疏松症，是由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加、易致骨折的代谢性骨病。因此，要积极预防骨质疏松症的发生，尤其对于那些有骨折危险的老年人要进行必要的预防和监护。

　　临床医师应将治疗骨质疏松症以防止骨折的发生放到与治疗高血压以防止脑卒中、治疗高血脂症以防止冠心病同等重要的位置。