患者29岁男性，因 溃疡、皮肤褐色斑片伴糜烂3个月，腹泻1个月来诊。有长期大量吸烟及饮酒史，饮食不规律。皮肤科查体如图。

结合病史及皮肤改变，此患者最可能诊断是什么?

A白塞病

B湿疹

C银屑病

D烟酸缺乏症

本期图片提供：张婷

本期读图评论：张婷

本期审阅：曾跃平

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读图解析

上图为患者前臂及肘部皮损，可见大面积棕褐色斑片，境界尚清，上覆较厚黑褐色、灰白色鳞屑痂，局部可见鳞屑痂大片剥脱后遗留的粉红色糜烂面。

答案辨析

患者皮肤病变符合烟酸缺乏症表现，常在肢体暴露部位对称出现，以手背、足背、面颈部、腕、前臂、手指、踝部等最多，其次为肢体受摩擦处。本病典型临床表现为皮肤损害、胃肠症状及精神改变，即皮炎(dermatitis)、腹泻(diarrhea)和痴呆(dementia)称为“3D征”，但三者同时存在少见，常表现1~2种，单独皮肤黏膜表现者约占1/3。本例患者除皮损表现外，还伴有黏膜炎、腹泻，再结合其饮食不规律及营养摄入不佳，故考虑烟酸缺乏症可能性最大。

A，错误。虽然白塞病也以 溃疡、皮肤病变为主要表现，同时可有外阴溃疡、眼部病变，累及消化道者可出现腹泻以及腹痛、脓血便，甚至消化道出血、肠穿孔等表现。但其皮肤表现多为结节性红斑或毛囊炎样皮疹，针刺后可出现丘疹或脓疱样改变(针刺反应阳性)。该患者皮肤以褐色斑片、粗糙、糜烂表现为主，与白塞病皮损表现不符。B，错误。湿疹为一种过敏性皮肤疾病，一般湿疹的皮损为多形性且伴有瘙痒，急性期表现为红斑、丘疹、丘疱疹为主，有渗出倾向。慢性者皮损浸润肥厚。皮损可泛发全身，不仅限于光暴露部位。患者皮损形态单一，不符合湿疹特点，此外诊断湿疹无法解释患者伴发的腹泻。C，错误。寻常型银屑病典型皮肤表现为境界清楚、大小不一的红色丘疹、斑块，表面覆盖多层银白色鳞屑，易刮除，刮除鳞屑后可出现呈淡红色发亮的半透明薄膜，刮破薄膜可见点状出血现象(Auspitz征)。此外，还有脓疱型银屑病、红皮病型银屑病和关节病型银屑病，各型分别表现为四肢屈侧和皱褶部位多见的红斑上出现群集性浅表的无菌性脓疱;全身皮肤弥漫性潮红、肿胀和脱屑;除典型皮损外，全身大小关节肿胀、变形。患者皮损显然不符合银屑病皮损改变。