例1女，52岁，已婚。因“胸闷、呼吸困难伴右颈多发淋巴结肿大1个月余”于2010年11月人院。患者2年前因扁桃体肿大行扁桃体摘除术，本次入院半年前人免疫缺陷病毒（HIV）检测阳性，3个月后经X线胸片及痰液病原学检查诊断为肺孢子虫肺炎而确诊为艾滋病患者。体检：右侧颈部见一大小约8cm×5cm×4cm的质略硬包块，边界欠清，活动欠佳，心肺腹部未见明显异常。血常规：白细胞4.4×109/L，红细胞3.5×1012/L，淋巴细胞0.25。血清学检查抗HIV阳性，外周血及骨髓检查无异常。术中见右颈深部多发淋巴结肿大粘连，压迫气管，致气管移位，随行部分肿块切除。

　　病理检查：送检灰红肿大淋巴结，大小5cm×3cm×3cm，包膜完整，切面灰白灰红、散在出血，质地细腻鱼肉状。镜下观察：淋巴结结构被破坏，肿瘤由单形一致中等大小的瘤细胞所构成，弥漫性浸润，瘤细胞排列紧密，核圆形，核膜较厚，染色质较粗，核内可见2-4个小核仁，易见核分裂象，可见满天星现象（图1）。免疫组织化学：瘤细胞呈CD20、PAX-5、CD10、bcl-6阳性，bcl-2、MUM-1、CD5、CD21、CD99、末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）、CK-P阴性，Ki-67阳性指数95%；原位杂交：EBER阳性（图2）；FISH检测示：myc基因易位（图3），即t（8；14）（q24；q32）。

　　病理诊断：人HIV感染/获得性免疫缺陷综合征（AIDS）相关Burkitt淋巴瘤（BL）。

例2男，38岁。因“颈部多发淋巴结肿大2个月余”于2011年3月入院。2个月前无意中发现颈部出现一包块，无疼痛及触痛，逐渐增大，出现呼吸困难，随来院就诊。B超示颈部弥漫性多发淋巴结肿大，X线示纵隔多发淋巴结肿大。体检：右侧颈部查见多个肿大淋巴结，大小约8cm×6cm×3cm，右侧腋窝及双侧腹股沟多发淋巴结肿大，心肺等器官未受累及，外周血及骨髓检查无异常。血清学检查示抗HIV阳性，行淋巴结活检术。

　　病理检查：送检组织淋巴结一枚，呈暗红灰白色，包膜完整，质软，切面灰白色，质地细腻鱼肉状。镜下观察：形态相对单一淋巴样细胞弥漫增生浸润，瘤细胞间散在分布着吞噬有核碎片的巨噬细胞，形成满天星图像（图4）。免疫组织化学示：CD10、CD20、PAX-5，bcl-6阳性，Ki-67阳性指数90%，CD3、CD5、CD21、CD99、CK-P，bcl-2、MUM-1、TdT阴性。原位杂交：EBER阴性（图5）；FISH检测示：myc基因易位（图6），即t（8；14）（q24；q32）。

　　病理诊断：HIV感染/AIDS相关BL。

讨论：HIV感染/AIDS相关淋巴瘤（HIV/AIDS related lymphoma，ARL）是一组与HIV感染有关的淋巴组织异质性肿瘤。随着高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的应用，HIV的感染率和病死率明显下降，与HIV感染相关的肿瘤疾病谱系也发生了变化，有研究表明ARL的发病有增高趋势，已超过Kaposi肉瘤，成为ARL最常见的恶性肿瘤。近期流行病学统计资料显示在ARL中，HIV-霍奇金淋巴瘤（HIV-HL）、HIV-BL和弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的发病率稳中有升，而其他业型如原发中枢神经系统淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤以及原发性渗出性淋巴瘤发病率则有所下降。由于免疫系统受抑制程度不尽相同，大约60%的患者在诊断淋巴瘤时并未确诊AIDS，淋巴瘤可以是艾滋病的第一表现，中国HIV感染者陆续进入发病期，因此应提高对ARL的认识和关注。BL是一种源于滤泡生发中心B细胞的高度侵袭性淋巴瘤，可分为地方性、散发性和AIDS相关性。地方性主要发生在中非一带，与EB病毒高度相关（95%），儿童常见，常侵犯颌部、性腺、肾脏等；散发性多发生在儿童和青年，约40%EB病毒阳件，常侵犯胃肠道、肝脏.腹膜后、淋巴结，骨髓受累较地方性常见；AIDS相关性BL是HIV/AIDS-非霍奇金淋巴瘤（NHL）常见类型，发病率是普通人群的1000倍，约占ARL的30%～40%，常发生在AIDS早期阶段，与地方性和散发性BL相比，HIV/AIDS-BL发病年龄较年长，常为中青年，好发生于淋巴结和骨髓，EBV感染率约为25%～40%。组织学特征与非HIV-BL相似，为中等大小、相对单一形态淋巴样细胞弥漫增生浸润，高核分裂指数和高凋亡是其特征，瘤细胞间散在分布着吞噬有核碎片的巨噬细胞，形成满天星图像。HIV/AIDS-BL免疫表型相似于其他BL：表达成熟B细胞分化抗原CD20、CD19、CD79a和PAX-5，以及生发中心细胞标记CD10和bcl-6，免疫表型显示生发中心B细胞来源。常为阴性的抗体有bcl-2、CD3、CD5、CD21、CD23、CD43、cyclinD1和TdT。Ki-67阳性指数90%～100%。分子检测HIV/AIDS-BL常显示出BL特有的c-myc基因易位，最常见的是t（8；14），少数c-myc基因易位为t（2；8）或t（8；22），可不伴有EBV感染，病变呈侵袭性经过。

图1例1，肿瘤由单形一致中等大小的瘤细胞构成，弥漫性浸润，瘤细胞排列紧密，核圆形，核膜较厚，染色质较粗，核内可见2～4个小核仁，易见核分裂象，可见满天星现象HE中倍放大图2例1，EBER阳性原位杂交 高倍放大图3例1，例1myc基因易位，为t（8；14）（q24；q32）FISH×1000图4例2，体积中等大小、相对单一形态淋巴样细胞弥漫增生浸润，瘤细胞间散在分布着吞噬有核碎片的巨噬细胞，形成满天星图像 HE 中倍放大图5例2，EBER阴性原位杂交 低倍放大图6例2，myc基因易位，为t（8；14）（q24；q32）FISH×1000

　　HIV/AIDS-BL是HIV/AIDS-NHL常见类型。本文2例HIV/AIDS-BL均为成人，均表现为颈部淋巴结肿大，组织学具有典型BL形态特征，其巾男性患者在诊断淋巴瘤时并未确诊AIDS，淋巴瘤是艾滋病的第一表现，因此应提高对ARL的认识，建议对成人淋巴瘤患者进行HIV检测。2例免疫表型表达成熟B细胞分化抗原CD20和PAX-5，以及生发中心细胞标记CD10、bcl-6，遗传学显示myc基因易位，例1伴有EBV感染，例2不伴EBV感染，说明EBV感染并非HIV/AIDS-BL发生的主要原因。

　　鉴别诊断：（1）中间性（灰区）B细胞淋巴瘤：这类淋巴瘤具有DLBCL和BL中间特点的，未能分类的B细胞淋巴瘤：这类肿瘤少见，主要见于成人，是一组异质性、尚无明确疾病的肿瘤实体、应用经典的DLBCL或BL标准都不能诊断的淋巴瘤，形态学介于DLBCL和BL之间，如有的瘤细胞小于典型DLBCL瘤细胞，或比典型BL的瘤细胞大，具有高阳性指数和星空现象，免疫表型与BL一致；有的形态为典型BL，但免疫表型或遗传学特点（myc基因重排阴性）不典型，难以诊断BL。中间性（灰区）B细胞淋巴瘤其临床病理特征还需观察积累大量病例才能总结出，好发于青少年，CD10、bcl-6阳性，Ig-myc阳性，bcl-2阴性，支持BL诊断。（2）B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤：肿瘤细胞为中等大小相对单形一致的淋巴母细胞，胞质稀少，核质比例高，核呈规则圆形或曲核，核膜清楚而薄，染色质细腻，核仁小而不明显。瘤细胞呈弥漫密集浸润，核分裂象多见，部分病例可见出现星空现象，免疫组织化学：表达B细胞标记如CD19、CD79a、CD10、PAX-5等，部分表达CD20、CD34、bcl-2，前体淋巴细胞相关标记TdT和（或）C199是重要标志物，BL为TaT、CD99阴性，（3）母细胞样变型套细胞淋巴瘤：套细胞淋巴瘤更多见于老年人。形态学上套细胞淋巴瘤细胞核轮廓小规则，免疫组织化学染色常显示CD5和cyclinD1阳性（4）髓系肉瘤：形态学上与BL难以区别，髓系肉瘤瘤细胞胞质一般较丰富，嗜酸性，核呈肾形，核仁更为突出，常散在不成熟的嗜酸性粒细胞。免疫表型髓过氧化物酶（MPO）、溶菌酶、CD68（KP1）和CD15阳性反应。

　　治疗和预后：病情和预后与BL分期、HIV病情及血中CD4﹢淋巴细胞数量有关在HIV感染早期（CD4﹢淋巴细胞＞200/mm3）并发的艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤的患者2年存活率约为30%，HIV感染晚期（CD4﹢淋巴细胞＜100/mm3）发生非霍奇金淋巴瘤的患者，1年存活率只有10%，中位生存期一般＜3个月治疗采用高效抗反转录病毒治疗并化疗的方案。肿瘤对联合化疗高度敏感，即便肿瘤已处于进展期，累及骨髓和中枢神经系统，大剂量化疗仍有效，长期疗效有待于进一步观察。本组中例1放弃治疗，随访2个月后死亡；例2确诊后积极采取联合化疗并抗病毒治疗，随访5个月症状缓解，患者仍存活。