广州医科大学第三附属医院陈敦金教授

我国孕产妇死亡率为6-7/10万，广州去年也达到7/10万。通过大数据(大数据Big Data资料指3个v，volume、variety、veolcity即数据量的巨大、数据类型的多样型和数据采集和处理的快速)分析，降低孕产妇患者死亡率仍然具有极大空间。

大部分女性可以正常妊娠，根据医院的不同，高危妊娠的发生率从30%到60-70%不同，母婴不良结局的发生率在3-12%。在发生母婴不良结局的事件当中，一部分人会死亡。孕期保健包括早孕、孕前保健、孕中期保健、分娩期及产后保健。我们无法避免高危妊娠，但在发生不良事件时，我们可以避免孕产妇的死亡。

现在，我们孕期的管理模式是沙漏型的管理模式。所谓沙漏型管理模式是指我们通过早孕期的管理模式及孕前的咨询，把大部分的高危妊娠筛查出来，妊娠晚期及分娩过程当中加强保健，孕中期依据病人的情况个体化处理，医生跟着病人的疾病走。在我们发展中国家，医疗资源缺乏，我们的目的是筛查出高危妊娠孕妇，医生跟着病人走，降低不良事件的发生率，降低孕产妇的死亡率。许多专家认为这种管理模式值得探讨。英国人总结了英国近150年来产后出血孕产妇死亡率，认为产后出血发生率及孕产妇死亡降低的主要原因为缩宫素、抗生素、血液制品的使用。美国人统计了近10年的孕产妇死亡率，认为85%以上的孕产妇死亡是可以避免的，孕产妇死亡的主要病因是产后出血，由围产期严重并发症导致的孕产妇死亡很少。孕产妇死亡分析显示，产后出血导致孕产妇死亡，主要是由于认识不足、知识缺陷，设备不足。中国的孕产妇死亡原因依然是产科并发症居多，可避免的孕产妇死亡高达80%，值得我们中国医生思考。

减少孕产妇死亡率，降低不良结局，在国际上采用通用的方法-孕产妇死亡3D问题，包括：1、病人没有及时诊治;2、医生没有做好宣传管理工作;3、诊断治疗过程太晚。中国大数据资料显示，产科急重症管理存在10大不足，如缺乏监护设备-以往及现在主要放置在ICU，重症病房设备仅提供生命体征，监护间隔时间过长，未根据患者病情进行调整且不完整，护士巡视患者间隔时间过长，医生巡视过少，每天1-2次，缺乏对高危孕产妇的管理及规范化处置，缺乏高危孕产妇管理共识，对出血速度及出血量估计不够，缺乏院内easr use action plans ，缺乏足够的培训(理论+技能)，加强子宫收缩药物使用不当，输注血液制品延迟(红细胞、凝血制剂)，缺乏最基本的监测结果等。

我们分析了孕产妇救治中心近5年入住ICU患者情况，以产科并发症如子痫前期、产后出血、妊娠期急性脂肪肝等多见，占54.83%，妊娠合并症如肝功能衰竭、妊娠合并心脏病、妊娠合并急性胰腺炎等占45.17%。依据这些数据进行分析，降低不良结局，降低孕产妇死亡率：

1、要建立预警指标，收缩压<90mmhg或者>160mmHg,舒张压>100mmHg，心率<50次>120次/分,呼吸<10次>30次/分,血氧饱和度<95%,少尿<35ml/h,孕产妇意识不清，子痫前期合并子痫等，≥1个器官严重障碍或≥2个器官中度障碍，均应尽早发现，尽早反映，尽早治疗。

2、建立快速反应团队(RRT),要制定一个标准，RRS成员知道如何行动，制定反应时间，明确RRT来自哪里，去向哪里等。考核指标是15分钟快速剖宫产，15秒新生儿气管插管，30分钟有效的止血措施。

3、方向一致。在预防方面，减少不必要的手术，纠正贫血，及时应用药物缩宫素、麦角、前列腺素、氨甲环酸等，积极处理第三产程。在治疗方面，子宫按摩、抗休克治疗、子宫收缩药物及氨甲环酸、手术治疗。通过美国、英国、加拿大、新西兰4国指南比较，不尽相同。每个国家都有自己的指南，在指南的使用过程中牵涉到医疗水平及医学研究进展，认识上存在不一致。中国有中国的指南，我们在参照指南过程中应该建立适合本院的指南，综合性治疗，指南+个体特征+患者意愿。

4、规范化的培训时必须的。如产后出血所导致的孕产妇死亡, 并不是一出血马上死亡,是需要一定时间的,有一定的抢救时机。我们不怕没有训练,害怕不规范的训练。产后出血的抢救，第一步是止血，第二步是降低并发症。

5、每位病人的病情是不一样的，针对每一个病人，制定安全列表，把个体化情况进行标注。

总之，降低不良事件，降低孕产妇死亡率，减少3D是可行的途径。