今年我国正式出台“单独二孩” 政策， 是近 40年来中国生育政策最重大的调整。在政策实施过程中， 我们将面临公共医疗资源再分配， 以及妇幼医疗保健服务需求 “井喷” 等问题与挑战。

当前中国计划再生育人群， 总体来看， 经济条件较好， 受教育水平更高， 自我保健意识更强， 因此，营养指导与保健服务需求也更大。

中国再生育营养问题主要包括:孕产妇高龄及辅助生殖技术导致妊娠并发症发生率增加， 二胎剖宫产增加引发母乳喂养困难， 导致婴幼儿过敏性疾病发病率增加等;其中， 保证孕产期营养素均衡是预防的关键， 可通过改善和维护良好的宫内环境，有效降低与避免诸如高危妊娠、 妊娠并发症、 高危围产儿及出生缺陷等。本文主要针对再生育二胎营养均衡问题展开分析。

1 科学管理孕期体质量， 预防产后体质量滞留

体质量变化是体现营养状况最简单直接的指标之一， 由于前一胎体质量控制不理想、 产后体质量滞留或两胎间隔时间过近造成的生育性肥胖， 导致妇女生育二胎前孕前体质量超标， 孕期体质量增长空间缩小， 体质量控制困难加大， 大大增加了妊娠期并发症和不良妊娠结局发生的可能性。

我国目前尚无孕期体质量增长的推荐标准， 参照美国孕前体质量指数(body mass index，BMI)标准(2009 年版)， 孕期体质量增长范围分别为:12. 5～18 kg(孕前 BMI < 18. 5 kg/m 2 )、 11. 5 ～ 16kg(孕前 18. 5 kg/m 2≤BMI≤24. 9 kg/m 2 )、 7 ～11. 5 kg(孕前 25 kg/m 2 ≤BMI≤29. 9 kg/m 2 )、 5 ～ 9kg(孕前BMI≥30 kg/m 2 )。临床上应重点关注再生育孕妇的 “孕早期体质量增加” ， 2011 年 Morisset 等[1 ]发现， 孕期体质量增加过多， 尤其是“孕早期体质量过快增长” 增加了妊娠期 (gestational diabetesmellitus，GDM)发生危险，GDM 组和对照组相比，体质量增加显著 [ (3. 40 ±0. 42 vs 1. 87 ±0. 16)kg，P≤0. 01] ， 已将其列为 “独立影响因素” 。

一项 15 年的队列研究发现:体质量超标组孕前BMI 更高[ (22. 3 ± 1. 5 vs 20. 5 ± 1. 6) kg/m 2 ， P <0. 001] ， 孕期体质量增长幅度更大[ (16. 3 ± 4. 3 vs13. 6 ±3. 7) kg，P < 0. 001] ;超重组产后 1 年到产后15 年体质量增长更快[ (11. 1 ±6. 5 vs 4. 5 ±6. 5)kg，P <0. 001] ， 15 年后的 BMI 值更高[ 27. 5 ± 2. 6vs 22. 5 ±2. 4) kg/m 2 ，P < 0. 001] ， 在规避年龄、 生育次数和社会经济因素干扰后， 是否母乳喂养是体质量超标的重要影响因素之一[2 ]。另一项系统研究表明， 节制饮食加运动和单纯节食均有助于产后妇女减轻体质量， 但两者结合更能维持体成分中的瘦体质， 并改善产妇的心肺功能， 而单纯节制饮食则仅仅只能减少脂肪组织[3 ]。故对产后准备再生育的妇女来说， 应尽量选择母乳喂养、 节制饮食并增加体力运动， 有效控制体质量， 待 BMI 恢复到正常范围后再开始备孕。

2 科学合理二胎孕产期营养素摄入

2. 1 能量摄入要适量并动态调整

适量摄入能量不仅仅是维持孕产妇健康、 良好体型、 体成分构成及理想活动水平的需要， 也是满足胎儿组织生长需要和乳母泌乳的需要。再生育孕妇的能量需要量(estimatedenergyrequirement，EER)与孕妇年龄、 基础代谢率、 孕前体质量、 孕期体质量增长、 体力活动情况、 妊娠阶段、产后是否母乳喂养等相关。《中国居民膳食营养素参考摄入量》(2013版)[4 ] (以下称为 “新标准” )降低了孕前 EER 标准，轻、 中、 重度体力活动水平成年女性 EER 分别为1 800 kcal、 2 100 kcal、 2 400 kcal， 比2 000 版分别降低了 300 kcal、 200 kcal 和 300 kcal。新标准 EER 建议孕早期不需要增加额外的能量摄入(忽略这一点是造成许多孕妇孕早期体质量增长过多的主要原因);同时， 建议孕 4 ～6 月增加 300 kcal， 孕 7 ～9 月增加 450 kcal， 乳母增加 500 kcal， 但绝对值比 2000年版推荐标准已降低。GDM 孕妇的膳食能量控制更加严格， 可依据孕前 BMI < 18. 5 kg/m 2 、 18. 5 ～24. 9 kg/m 2 、 ≥25 kg/m 2 ， 分别在孕期给予平均值为2 000 ～2 300、 1 800 ～2 100、 1 500 ～1 800)kcal/d的能量。

2. 2 保证蛋白质摄入量， 尤其关注孕晚期

蛋白质摄入量占总能量的 15% ～ 20%。妊娠期蛋白质的量、 质和供能比是满足胎儿生长发育的关键。随着生活水平的提高， 孕妇优质蛋白质摄入量也逐步提高， 相应的， 蛋白质推荐量有所下调， 新标准基于轻、 中、 重度体力活动水平成年女性蛋白推荐摄入量(recommended nutrient intake，RNI) 分别为55 g/d、 60 g/d、 70 g/d， 孕早中晚期推荐分别增加 0、 15 g/d、 30 g/d， 乳母增加 25 g/d。这里需要强调增加孕晚期蛋白质摄入量， 甚至超过乳母期， 因为约 82%蛋白储备是在孕晚期。

2. 3 控制脂肪总量， 保证适量 n - 3 多不饱和脂肪酸摄入

不论孕前、 孕期和产后， 建议脂肪供能比控制在 20% ～ 30% 范围内。其中， 饱和脂肪酸限制在7%以内， 尽量减少反式脂肪酸的摄入。

值得重视的是， 再孕妇女对 Omega - 3 多不饱和脂肪酸(omega - 3 polyunsaturated fatty acid，ω -3PUFA)的摄入。研究证实 ω -3PUFA 是细胞基底膜的重要组成物质， 并对胎儿及婴幼儿的大脑发育、 维持正常神经系统功能、 免疫功能及视网膜光感受器的发育至关重要， 它还是体内许多抗炎因子和炎症介质合成底物， 可有效降低妊娠期胰岛素抵抗、 血脂异常、 高血压等发生率[5 ]。同时， 孕期和母乳期膳食摄入 ω - 3PUFA 的量与胎盘脐带及母乳中含量呈正相关， 促使婴儿在儿童期 IQ 值更高、 运动协调能力和社会交往能力更强[6 -7 ]。

新标准增加了 ω - 3PUFA 中二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA) + 二 十 碳 五 烯 酸( eicosapentaenoic acid， EPA ) 的 适 宜 摄 入 量(Adequate Intake，AI)为 250mg， 其中DHA≥200mg(与 ESFA 2010 年的推荐量一致)。2014 年 FDA[ 8 -9 ]对孕产妇摄入鱼的量提出新建议:为保证摄入足量ω -3PUFA， 同时兼顾美国环保署对深海鱼含有最低限度重金属含量的建议， 每周应至少摄入 340 g鱼， 但尽可能选择重金属含量低的深海鱼类， 如虾、鳕鱼、 鲑鱼、 鲶鱼、 罗非鱼等， 避免选择鲨鱼、 旗鱼、方头鱼和王鲭鱼等。

鉴于也有研究显示， 孕早期摄入高剂量 ω -3PUFA 制剂或其他鱼油产品， 妊娠中末期高血压的发病率会增加 4. 7 倍[10 ]。建议内陆地区无法足量摄入深海鱼类的孕产妇在膳食平衡的基础上， 可从孕中期开始适量补充 DHA 制剂直至哺乳期结束。

2. 4 足量摄入碳水化合物， 注意膳食纤维摄入比例

碳水化合物是保证充足能量摄入的首选， 占人体摄入能量的 50% ～65%， 但还需考虑增加膳食纤维摄入比例。新标准提出孕期每日总碳水化合物的平均需要量(estimated average requirement，EAR)为 130 g， 乳母160 g， 故建议再孕产妇须保证足量碳水化合物摄入， 并优选低血糖指数食物， 同时保证膳食纤维每日摄入量 25 ～ 30 g， 这是能量平衡的关键。有研究证实膳食总纤维摄入、 谷物纤维和水果纤维均与 GDM 发生率呈负相关， 膳食总纤维每增10g/d， GDM 发生危险性降低 26%， 谷物纤维或水果纤维每增加 5 g/d， GDM 发生危险性降低 23%和 26%[11 ]。

2. 5 科学适量补钙

钙是孕产妇最需要的宏量营养素之一， 孕期补钙可显著降低妊娠期收缩压、 舒张压及子痫的发生率， 并与后代远期的血压具有相关性。新标准中钙RNI 在成年女性 800 mg/d 基础上，孕早期不增加，孕中期、 孕晚期及乳母期分别增加 200 mg/d， 可耐受最高摄入量(tolerable upperintake level，UL) 为2 000 mg/d， 与以往相比， 最大区别在于孕晚期和乳母期 RNI 下降了 200 mg。补钙建议主要通过乳制品摄入， 必要时补充适量钙制剂。

2. 6 预防缺铁性贫血， 注重适度补铁

缺铁性贫血在妊娠期发病率一直居高不下， 可导致孕期体质量不增、 早产儿、 低体重儿、 胎儿宫内发育迟缓、 妊娠期高血压等。新标准铁的 RNI 在孕早、 中、 晚期及乳母期分别为 20、 24、 29、 24 mg/d， 并建议孕前有贫血的妇女尽量纠正贫血后再生育二胎。但补铁不能过量， 有研究显示， 控制混杂因素后， 在孕前和孕早期， 血色素正常的妇女额外的高铁摄入可能会增加 GDM 的危险性， 所以预防性补铁适可而止， 建议以膳食补充为主 [12 -13 ] 。

2. 7 适量摄入碘， 预防过量

孕妇比非孕妇多需约 66% 的碘， 补碘在孕早期尤其重要， 直接关系到胎儿大脑发育。碘盐和海产品是碘的主要来源， 在我国实施全民补碘后， 不同区域存在碘缺乏和过量共存现象。新标准推荐成年人碘 RNI 从 150 ug/d 降为 120 ug/d， 但孕妇推荐量从200 ug/d 增加为225 ug/d， 乳母增加为240 ug/d;同时， 碘 UL 值从 1 000 ug/d 降为 600 ug/d。有研究认为， 当孕妇膳食碘摄入超过 500 μg/d 时可能引起相应的健康危害，当尿碘浓度大于 250μg/L 时，

可出现亚临床甲状腺功能低下[14 ] 。建议再孕妇女在孕早期多摄入海产品， 每周至少 1 ～ 2 次， 注意监测碘营养水平。

2. 8 高龄孕妇与乳母期保证足量摄入维生素 A

维生素 A 是一种脂溶性维生素， 在体内可以蓄积， 孕期不足或过量均会引起不良后果。欧洲一项横断面研究显示[ 15 ] ， 孕妇血清维生素 A <0.7 umol/L的比例达 37. 9%。规避收入和教育因素后， 年龄 35～49 岁的孕妇维生素 A 缺乏比例是 15 ～24 岁孕妇的2. 23 倍(95%CI:1. 31， 3. 81)， 故备孕的高龄产妇需要摄入足量维生素 A。维生素 A 来源包括:食物、 强化食物、 维生素 A制剂、 多维元素片、 孕妇奶粉等。新标准在对成年女性维生素 A 的 RNI 在 700 μgRE/d 的基础上， 对孕产妇推荐量在孕早、 中、 晚期及乳母期分别增加0、 70、 70、 600 μgRE/d。建议再生育妇女孕早期不增加， 孕中晚期适当增加， 乳母期大量增加， 同时在选择食物时学会识别营养标签， 预防过量。

2. 9 增加户外活动， 通过日照补充维生素 D， 不足时额外补充

维生素 D 是维持机体生命的必需营养素， 除了与钙代谢的密切关系外， 近几年大量研究证实， 维持孕产期正常血浆维生素 D 3 水平与胎儿骨骼生长和神经代谢等密切相关， 维生素 D 与 GDM、 先兆子痫危险性增加也存在较大相关性 [16 ] 。新标准主要针对中国女性普遍日照不足， 将成年女性维生素 D 从 2000 年的 200 IU /d 提高至 400IU/d， 孕产期维生素 D 的 RNI 不变， 但 UL 从800 IU/d提高到了 2 000 IU /d， 所以建议孕产妇增加户外活动时间， 通过日照补充维生素 D， 不足时再通过食物或者制剂补足， 尤其是第一胎合并妊娠并发症的孕产妇。

2. 10 孕前提前补充叶酸， 孕期和母乳期持续补充

叶酸在体内参与氨基酸和核苷酸代谢， 是细胞增殖、 组织生长和机体发育不可缺少的营养素， 可以有效降低胎儿神经管缺陷或其他畸形发生的风险。研究发现

[17 ] ， 无论是对照组还是 GDM 组， 孕妇摄入的叶酸都远低于推荐量，GDM 产妇母乳期间尤其明显， 故建议:叶酸应在备孕的孕前三个月开始补充， 整个孕期都可补充， 产后蔬菜摄入不足的乳母(尤其是 GDM)需要额外补充。可服含叶酸的复合维生素片。新标准叶酸的 RNI 为孕期 600 ug/d，乳母 500 ug/d， UL 为 1 000 ug/d。

3 合理安排膳食， 适宜体力活动

由于孕妇易出现“加速饥饿” 现象， 少食多餐、定时定量进餐和选择搭配食物是基本要求， 建议早、 中、 晚餐能量分别占总能量的 10% ～ 15%、30%、 30%， 加餐能量占 5% ～10%， 日间每隔 2 ～3 h进一次餐， 按照孕产妇各期的膳食宝塔的各类食物比例来分配食物。

体力活动安排建议每次进食后 30 min 开始运动， 进行 30 ～ 40 min 的中低强度的有氧运动， 其中可有短暂休息， 运动后休息 30 min， 运动频率至少 3～4 次/周。

4 通过 与营养门诊， 对再生育妇女进行全面营养指导

4. 1 开展再生育妇女营养

是一种受众广、 传播快的营养宣传模式， 可通过孕妇学校、 妈妈课堂、 孕妇沙龙、 专家访谈、 营养热线等方式， 让再生育孕产妇快速获得营养知识。有条件的地方可通过网络 课堂或营养社交网络平台进行教育、 交流与咨询。

4. 2 开设“孕产妇营养门诊” ， 对再生育妇女进行筛查评估和营养诊疗

有研究显示， 前一胎有过 GDM 病史的妇女再次妊娠时， 发生 GDM 的可能性为 30% ～50%， 除此以外， 影响再次妊娠 GDM 发生率的独立因素还包括年龄≥35 岁、 妊娠期高血压、 第一胎过期产或早产、 两次妊娠间隔时间更长及再次妊娠为多胎、 种族等[18 -19 ] 。营养门诊实施再孕前夫妻双方的高危筛查、 再生育评估， 通过膳食调查、 临床检测、 体格检查和营养计划的门诊流程， 实现对再孕产妇营养代谢疾病的营养治疗、 体质量管理、 膳食和体力活动的监测等。

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