病例简介

　　病史

　　患者女性，33岁，停经15周。既往有人工流产史1次，晚期自然流产史2次（2009年，妊娠23周时，无诱因情况下发生胎膜破裂，导致晚期流产；2010年，妊娠20周时再次发生晚期流产）。

　　检查

　　妊娠前宫腔镜检查示，宫颈管可无阻力地顺利通过8号海格氏（Hegar）扩张器，宫腔正常，提示宫颈机能不全。入院后检查示，胎心率150 bpm，宫口闭，宫颈阴道部长约20 mm。超声检查示，宫内单活胎15周，宫颈形态呈T型，长35 mm。

　　诊断

　　孕4产0，宫内妊娠15周，单活胎；宫颈机能不全。

　　处理

　　完善术前相关检查后，患者接受了择期宫颈环扎术治疗。妊娠期间定期复查示，宫颈无变化。妊娠37周时拆除缝线，40周时自然分娩1名健康男婴。

　　概述

　　连续发生3次或以上的自然流产者称为复发性流产。

　　分类 发生在12周以前的流产定义为早期流产，妊娠12~28周的流产定义为晚期流产。

　　根据流产发生前是否有足月分娩史，可分为原发性和继发性两种。原发性复发性流产指在复发性流产发生前无足月活胎分娩史；继发性复发性流产指在复发性流产前曾有足月活胎分娩史。

　　发病原因 该病常见病因有解剖结构异常、母体内分泌异常、免疫功能异常、胎儿或夫妻双方染色体异常、母体生殖道感染等。

　　常导致流产的解剖异常类型 晚期自然流产多为子宫解剖异常所致。临床上主要分以下几种：① 宫颈因素，如宫颈机能不全；② 子宫内膜病变，如子宫内膜息肉、宫腔粘连等；③ 子宫肌层病变，如子宫肌瘤、子宫腺肌症；④ 子宫发育畸形，如双角子宫、单角子宫、纵隔子宫等。

　　宫颈机能不全与复发性流产

　　典型病史是诊断宫颈机能不全的关键。此外，在非妊娠期可行宫颈管宽松度探测，若宫颈内口可无阻力地通过8号海格氏（Hegar）扩张器则应考虑宫颈机能不全。妊娠期可通过超声检查宫颈长度及宫颈管内口形状变化以判断是否存在宫颈机能不全（图1）。正常妊娠期，宫颈形态应为T形，正常长度应≥30 mm，若宫颈内口有扩张，且长度≤25 mm，则应考虑宫颈机能不全。

　　宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要方法。根据手术时机的不同可分为择期环扎术及紧急环扎术。

　　经麻醉和常规外阴、阴道消毒后，用单叶阴道拉钩暴露宫颈，用卵圆钳夹持宫颈前唇，轻轻向下牵拉，用大三角针或圆针、10号丝线或4号尼龙线，靠近阴道穹隆部宫颈内口，自宫颈11点处进针，在约9点处出针，深达宫颈部深处，继而8点处进针，6点处出针，5点处进针，3点半处出针，最后在3点处进针，1点处出针，将1 cm长橡皮管穿入线中，收紧缝线 ，在阴道前穹隆部打结环行线扎紧（图2）。术后定期随诊，待分娩发动前拆线。

　　其他可能导致复发性流产的解剖因素

　　子宫内膜病变 近年来，因宫腔内操作增多，宫腔粘连及子宫内膜息肉的发病率增加。宫腔粘连使子宫腔容积缩小，影响正常胎盘形成，继而导致流产发生；子宫内膜息肉属慢性子宫内膜炎的范畴，其导致的自然流产与长期慢性炎症因子浸润、胚泡种植异常及刺激子宫收缩有关。两者引起的流产以早期自然流产为主，部分宫腔粘连患者亦可发生晚期自然流产。

　　超声检查可初步诊断宫腔粘连及子宫内膜息肉，但确诊须经宫腔镜检查。复发性流产患者在妊娠期流产相关检查中，须常规行宫腔镜检查，子宫内膜病变者可在宫腔镜下行宫腔粘连松解术或子宫内膜息肉电切术。

　　子宫肌层病变 患子宫肌瘤的妊娠女性，其自然流产的发病率是未患子宫肌瘤妊娠女性的2～3倍。

　　妊娠早期，子宫肌瘤导致子宫形态改变，不利于受精卵的着床和生长发育，自然流产多表现为不全流产。妊娠中期可有部分患者因子宫肌瘤迅速增大或子宫肌瘤发生变性等原因造成晚期流产。在排除其他导致复发性流产的原因后，患者须在妊娠前行子宫肌瘤剔除术。

　　子宫畸形 部分子宫畸形可造成女性不孕或复发性流产，其原因可能是畸形子宫内膜和肌壁发育不良，血供不足，不利于受精卵种植，或宫腔狭小，胎儿不能正常发育而导致流产。畸形子宫诊断主要通过超声、宫腔镜及宫腔造影，甚至腹腔镜等。