北京大学第一医院妇产科张岱教授与大家分享——支原体与非淋菌性尿道炎。非淋菌性尿道炎与女性宫颈炎具有相关性，很多人认为是一种疾病两个不同部位的表现。张教授和大家分享一些研究和讨论结果。

　　非淋性尿道炎简称NGU，是性行为传播的，由淋菌以外的病原体引起的尿路感染，一般患者多就诊于泌尿科。我国一直把非淋菌性尿道炎作为一种性病来诊治，这与其致病原的特点有关。

　　男性患有非淋菌性尿道炎主要表现为尿道刺痒、有烧灼感、排尿疼痛，少数人会有尿频，尿道口可轻微发红、出现晨起排尿困难的表现，晨起尿道会有少量分泌物，形成膜样结构，这是比较典型的非淋菌性尿道炎的表现。因为分泌物的阻塞，小便时会出现尿流分叉的表现。有的患者需用力挤后才能看到分泌物从尿道口溢出。症状与淋菌性尿道炎相似，但程度轻一些。有些患者没有特别明显的临床症状。男性患病后的症状相对比较明显，对于男性非淋性尿道炎的关注要高于女性。

　　女性患非淋菌尿道炎的表现不特异，常表现为尿道灼热或尿频，一过性症状较多。检查时尿道口可以充血、微红或正常，挤压尿道可以看到分泌物溢出。女性患者经常会就诊妇科，因为常合并有黏液脓性宫颈炎，在泌尿科就诊的女性患者相对少一些，关注度也不高。

　　NGU的诊断依据接触史和临床表现综合考虑，因为是性传播疾病，所以接触史很关键。注意排除淋病，需要检测分泌物中是否有革兰阴性双球菌。NGU的诊断还需要进行尿道分泌物的涂片，镜下每个视野的白细胞超过5个可以诊断。如果患者没有分泌物，可以做清晨尿或憋尿4小时的尿液离心镜检，每400个高倍视野下有10个以上白细胞则可以诊断NGU。

　　非淋菌性尿道炎的致病原很多，35%-50%是沙眼衣原体，20%-40%是解脲支原体，12%-20%是生殖支原体，还有其他一些不清楚的病原体。

　　在泌尿科或男科诊断尿路感染，更多想到的是细菌感染，诊断依靠尿沉渣的镜检，医生推荐做尿培养和细菌培养，选用光谱抗生素进行治疗。对非淋菌性尿道炎的诊断非常慎重，医生会作为性病对待，需要查非淋菌性病原体，有无淋菌，确定诊断后会针对不同的病原体选择抗生素。

　　作为妇产科医生，因为非淋菌性尿道炎常与黏脓性宫颈炎合并，更多患者可能是在看宫颈疾病的基础上扩展信息，发现患者某段时期有过尿频症状，进行相关检测。有些女性患者是因泌尿系症状就诊，而妇产科医生对性传播疾病的关注度比泌尿科医生高，所以可能会更多的排除非淋菌等诊断，更多的去检查淋菌、衣原体、支原体等。

　　非淋菌性尿道炎和黏液脓性宫颈炎是一体的原因是二者的致病微生物很相似。比如，淋菌和衣原体是黏脓性宫颈炎常见的两个致病微生物。黏脓性宫颈炎需要查宫颈的白细胞，根据检测出的微生物选择抗生素来治疗。所以从妇产科角度来讲，非淋菌性尿道炎和黏液脓性宫颈炎有很多相似之处，这两种疾病确实经常犯发，所以要更多的考虑性传播感染，淋菌、衣原体、支原体等致病作用，与泌尿科的诊断思路有一定的差异。

　　关于支原体，泌尿科医生与妇产科医生在治疗上有很多不同的地方。泌尿科和男科医生坚信NGU是属于性病，认为解脲支原体是MGU很明确的致病原，如确定诊断强烈建议给予治疗。在妇科，则更加关注UU等支原体与宫颈炎等多种疾病的相关性，并在妇女人群中发现UU的高携带性，人群中可能有50%以上女性阴道内都有解脲支原体，不可能每个人都有性病，因此与泌尿科医生产生了严重分歧。在矛盾的基础上，由中国性学会性医学专业委员会生殖道感染学组搭建了一个平台，邀请妇产科、泌尿科、男科、生殖医学科、皮肤性病科和抗感染科医生来参与，进行多学科的讨论来达成共识得到公科的公认。讨论出的一些结论在此也与大家分享。

　　解脲支原体，一种被夸大的支原体。解脲支原体是全国可以广泛检查的支原体，常见的检测方法是培养。解脲支原体有两个生物型和至少14个血清型，其中1、3、6、14血清型是B群，其他血清型是A群，这两种群有很多不同的地方。2001年有位学者建议微小脲原体（UP）从B群中分离出来，作为新的种类，原因是微小脲原体基因与解脲支原体A群和B群之间有很大不同。但是微小脲原体和解脲支原体长相完全一致，做培养不足以鉴别二者，区分UP和UU，只能做核酸分析，但我国能够做核酸分析的医院很少。区分UP和UU的原因是，UP更常见于正常人携带，但是国际上没有证据证明UP的致病性一定比UU弱，还需要更大范围和多中心的研究。

　　解脲支原体在国际广大公认的治病普，确定可以导致尿道炎，也可以导致早产、绒毛膜羊膜炎，和早产儿的慢性肺部疾病，还有可能与BV和宫颈炎有一定的相关性。

　　因解脲支原体的重要性，在产科领域，上世纪美国做了非常大范围的试验，对将近5000例孕妇在中孕期做下生殖道做分泌物取样培养，发现UU的检出不会增加妊娠的不良结局，包括早产、胎膜早破、低出生体重等。红霉素的试验性治疗后，发现红霉素治疗也没有太大意义，没有减少妊娠不良结局，对UU的再培养也没有明显影响。这个试验之后，就不再提倡对下生殖道分泌物做支原体的培养。

　　我国UU的检测手段还不发达，经多次讨论后专家达成一致意见，基本的观点是基于患者风险因素来做综合的评估，然后再考虑解脲支原体的意义，是否应该治疗要考虑患者可能存在的损害。如果男女双方都没有症状，只查出解脲支原体，不给予治疗。如果任何一方有尿道炎的症状，再结合解脲支原体的检出，风险高，而且是性传播泌尿系的感染，双方要共同治疗。同时还推荐双方进行淋菌和衣原体的检测，因为淋菌和衣原体是不会被携带的致病微生物，检测利于发现这方面异常的患者。特别是有些衣原体感染患者，症状非常轻，如果不进行检测有可能会漏诊。所以推荐有尿道炎的患者要重视淋菌和衣原体的检测，若同时发现有解脲支原体，要考虑其致病性，给予双方共同治疗。对于男方没有症状，女性有宫颈炎症状的情况，有解脲支原体的检出，要优先考虑排除衣原体和淋菌感染。如果女方解脲支原体感染并治疗后确实有效，推荐男方也要治疗，最重要的是评估一下风险度，如果确实有支原体感染，男方治疗是有益的。还有一些复杂的情况，比如男方各种分泌物检查阳性，要怀孕、要进入生殖周期等，就要评估解脲支原体的致病性风险，如果风险增加，可以用抗生素治疗一个疗程。

　　生殖支原体，一种被忽视的支原体。最早没有很好的手段去检测这种支原体，这种支原体非常小，呈车轮状，在上世纪八十年代才被分离出来。因其生长非常缓慢，超过50天即分离非常困难。上世纪九十年代，随着PCR技术的发展，人们才逐渐进行生殖支原体相关疾病的研究。生殖支原体发病率在高危人群如性传播疾病人群，有过人工流产的女性、性工作者等人群达到7.3%，低危人群大概在2%，在致病人群中发现更多一些。

　　生殖支原体可引发的疾病，首先是尿道炎，其次是宫颈炎，通过很多培养观察其行为过程，都能够验证生殖支原体是宫颈炎的致病原。因其可以导致宫颈炎，所以对盆腔炎和子宫内膜炎的风险度也是相对增加的，早产和胎膜早破还没有足够的证据证明一定与生殖支原体有关系。因盆腔炎有可能导致输卵管损害，所以生殖支原体对不孕有可能有一定影响。

　　生殖支原体首要导致的疾病就是非淋菌性尿道炎，上世纪九十年代发表的一篇著名文章报道，生殖支原体在急性非淋菌性尿道炎患者中是相关的，有23%的检出率。另一篇文献在非淋菌性尿道炎患者中，排除衣原体后，生殖支原体阳性率可达到36%，说明支原体引起的尿道炎中，生殖支原体占有重要地位。瑞典的一项研究中，虽然生殖支原体7%的发病率略低于支原体12%的发病率，但在男性尿道炎中，生殖支原体阳性率远远高于衣原体，达到73%。很多文献汇总起来显示生殖支原体是尿道炎的非常强的致病微生物。在高危人群中期待有10%左右的阳性发现。

　　另外，生殖支原体确定导致的疾病是宫颈炎，生殖支原体是宫颈炎的病原之一，宫颈炎患者的生殖支原体和衣原体常常是同时感染。白细胞比较高或存在有黏脓性宫颈炎的临床症状，都可以检出生殖支原体，存在高风险，大约在2倍风险以上。感染宫颈后，时常可以上行引起盆腔的炎症。很多文献显示，生殖支原体和衣原体的感染率是相仿的。输卵管因素引起的不孕中有22%患者呈生殖支原体阳性，可以确定生殖支原体是女性不孕的独立因素。

　　限制生殖支原体在临床运用的主要问题是检测，因为限制生殖支原体的培养难做，血清学不太有意义，只能做核酸分析。生殖支原体对培养的要求非常高，而且生殖缓慢，上世纪八十年代被发现后很多年也没有进一步研究。直到PCR技术出现后，生殖支原体的研究才重新开始。九十年代利于组织细胞培养的方法证实了生殖支原体的繁殖过程。血清学方面，因为生殖支原体与肺炎支原体存在比较广泛的交叉反应，所以临床上用血清学方法做出生殖支原体的诊断很难。PCR技术是生殖支原体研究常用的手段，包括DNA杂交方法，普通PCR，RNA等使用核酸分析来进行生殖支原体的检测成为流行趋势。

　　综上所述，在临床上要重视生殖支原体的感染，还要正视解脲支原体的风险度评估，避免出现临床过诊、过治和漏诊、漏治的现象。