宫颈小细胞癌(SCCC)是一种具有高度侵袭性的神经内分泌肿瘤，好发于40～50岁，约占宫颈恶性肿瘤的1％～3％。宫颈小细胞癌是恶性度较高的肿瘤之一。中国医科大学附属第一医院院妇科收治1例SCCC，术后2年尚无复发迹象。

　　宫颈小细胞癌(SCCC)是一种具有高度侵袭性的神经内分泌肿瘤，好发于40～50岁。约占宫颈恶性肿瘤的1％～3％。早期盆腹腔淋巴结转移率明显高于其他常见类型宫颈癌，预后较差。I期患者5年生存率仅33％，而其他期别患者2年生存率为40％，5年生存率为14％。因此，SCCC是恶性度较高的肿瘤之一。中国医科大学附属第一医院院妇科收治1例SCCC，术后2年尚无复发迹象。现报道如下。

1、病历摘要

　　患者32岁，以“性交后阴道出血2个月，阴道不规则流血1个月”为主诉于2010-11-14人院。入院前于我院门诊行宫颈病理活检提示：宫颈小细胞癌。查体：生命体征正常，锁骨上淋巴结未触及，心肺正常，肝脾未及。

妇科检查：外阴阴道正常，宫颈失去常态，呈结节状，外观病灶直径>4 cm，宫颈管增粗，质硬，阴道穹窿未受累，子宫前位，常大，活动度好，双附件区软，压痛阴性。

三合诊：双侧宫旁弹性好，无增厚，指套无血染。彩超提示：宫颈见实质性不规则低回声，范围4.12 cm×4.67 cm×5.56 cm，血流丰富。

宫颈活检病理诊断：宫颈小细胞神经内分泌癌。免疫组化示：细胞角蛋白(CK)(+)，突触素(SYN)(++)，嗜铬粒蛋白(CGA)(++)。临床诊断：宫颈神经内分泌性小细胞癌I b2期。人院后各项实验室检查正常，于2010-11-16行BEP方案化疗(博莱霉素+依托泊苷+顺铂)，化疗过程顺利，副反应轻。

　　化疗后1个月，妇科检查：宫颈见结节状增生病灶，外观直径接近4 cm。彩超提示：宫颈见实质性不规则低回声，范围3.56 cm×4.87 cm×5.41 cm，血流丰富。前后对比病灶缩小不明显。决定手术治疗。

　　于2010-12-20在全麻下行广泛性子宫切除术、双附件切除术、双骨盆漏斗韧带高位结扎及盆腔淋巴清扫术。术中见双侧闭孔及右侧髂外均有2～3个肿大淋巴结，直径约1 cm，紫红色外观。术毕剖视子宫，见宫颈5点到1点有颈管内生病灶约5 cm×3 cm，病灶近颈管浆膜层但未穿透。宫旁及阴道切除均达到3 cm。

术后病理回报：宫颈低分化神经内分泌癌(小细胞癌)，浸润深度>9 mm，韧带及阴道断端未见癌细胞，髂总及盆腔淋巴结反应性增生，局部脂肪组织内见少许游离异型细胞团。子宫内膜、卵巢和输卵管组织未见癌灶。

免疫组化示：CK(+)，SYN(++)，P63(﹣)，CD56(+)。术后14d始全身化疗(小剂量9周疗法)，具体用药：依托泊苷(VP16)、表柔比星(EADM)、顺铂(DDP)、长春新碱(VCR)。DDP：每日25mg/m2，每周均用；VP16：50～100mg，4d，单周用药；EADM：每日40～60mg/m2，单周用药；VCR：每日1mg，双周用药。第1周4种药物均用。化疗后期，轻度骨髓抑制，消化道症状明显。

　　2011-03-29始盆腔体外放疗：前后2个对穿野进行照射，野大小为15 cm×18 cm，每次剂量2 Gy，前后各1 Gy。每周5次，共5周，一共25次。治疗后第1年每2个月复查1次，第2年每3个月复查1次，现随访2年，无复发迹象，身体状况较好，轻度骨髓抑制。

2、讨论

　　SCCC主要症状为不规则阴道出血、接触性出血或阴道排液增多，与其他类型的宫颈癌无明显差别。SCCC的诊断以组织形态学为主，结合免疫组织化学染色可提高其诊断准确率。

　　Tsunoda等制定了宫颈小细胞癌的诊断标准为：

　　(1)肿瘤细胞呈小圆形或梭形，缺乏细胞质。

　　(2)核深染，染色质呈细颗粒状，核仁不明显。

　　(3)癌细胞弥漫性生长，或可形成巢状、梁状或条索样，外围栅栏状或突起。

　　(4)常伴坏死，部分病例常与鳞癌或腺癌混合存在，小细胞成分数量不定。

　　免疫组织化学检测上皮标志物如癌胚抗原(CEA)、CK、上皮膜抗原(EMA)等，以及神经内分泌标志物，如神经元特异性烯醇化酶(NSE)、CGA和SYN。目前认为神经内分泌标志物有2项阳性、上皮标志物有1项阳性者即可作出诊断。本例患者CK(+)，SYN(++)，CGA(++)，支持宫颈小细胞癌诊断。

SCCC治疗：目前无规范有效的治疗方法，多主张手术、放疗和化疗联合。

手术：Liu等认为，早期患者应行全子宫切除加盆腔淋巴清扫联合术前和(或)术后的化疗和放疗。Walenkamp等总结早期病变(FIGO分期I b1、肿瘤直径<4 cm)应行子宫全切加盆腔淋巴清扫术，术后辅以化疗。也有学者选择广泛性子宫切除术。本例患者32岁，考虑有卵巢转移的风险，因此，在征求家属同意后决定行广泛性子宫切除，双侧附件切除，盆腔淋巴清扫术，术后激素替代治疗。

化疗：文献报道常用方案为VAC、PE、VAC/PE。宫颈鳞癌或腺癌的新辅助化疗可使较大肿瘤缩小并得以手术切除，但是SCCC患者应用新辅助化疗仍有争议。

　　Lee等分析68例I b～II a期患者，认为新辅助化疗患者的预后比无新辅助化疗组差，而且术前放化疗相对于单纯化疗不能改善预后，认为早期宫颈小细胞癌患者应行根治性子宫切除术，术后辅以化疗为首选的治疗方案。Cohen等分析135例I～Ⅱa患者，认为辅助化疗和放化疗可以延长宫颈小细胞癌患者的生存时间，早期病变行化疗或放化疗是改善预后的因素。本例患者人院后首先参考我院妇科多年来用于宫颈鳞癌术前化疗有效的BEP方案，进行1次新辅助化疗，结果病灶无明显缩小，故行手术治疗。

　　术后首先采用全身化疗以控制远处转移，但目前SCCC化疗仍无最佳方案，多借鉴肺小细胞癌的经验治疗及多药联合治疗，常用主要有PE(顺铂+VP16)、VAC(长春新碱+阿霉素+环磷酰胺)、VAC/PE以及顺铂、紫杉醇、氟尿嘧啶(5-Fu)等的联合化疗方案。以铂类为基础的化疗取得了较好的临床效果。有研究分析用PE方案化疗的6例患者2年内仅1例发生远处转移，5例无化疗组在2年内均发生远处转移，认为以铂类为基础的化疗方案在预防肿瘤远处转移方面有保护性作用。

　　另有研究报道了34例I b～II a期早期患者，治疗方案采用手术+化疗+放疗。15例PE方案化疗，7例VAC方案化疗，2例VAC/PE方案。另10例使用其他化疗方案。20例同时放疗。结果证实VAC/PE是有效化疗方案，但PE化疗反应更缓和。本例患者术前BEP方案化疗效果不佳，术后我们参考上述文献报道及北京协和医院的化疗经验，以VAC/PE方案为基础，采用9周周疗的化疗方案进行全身化疗。患者能耐受，副反应较轻，顺利完成整个疗程的治疗。

放疗：尽管SCCC患者早期有淋巴和远处转移，但大部分在远处转移前先有盆腔局部复发，所以许多学者建议早期SCCC患者术后应行盆腔辅助放疗以提高局部控制率。有学者报道31例SCCC辅助放疗的患者，只有4例盆腔复发(13％)，而且有2例复发在盆腔放疗野外。盆腔辅助放疗可以大大减少盆腔局部复发。本例患者在完成9周的化疗后半个月补充体外前后二野的放疗，目前未见局部复发。