1病史

        患儿，男，2岁，15kg，2012年1月4日出现阵发性、非痉挛性干咳、喘息伴发热，体温38.4℃而入院。下级医院胸片示支气管肺炎，予头孢噻亏钠、阿糖胞苷、病毒唑、氨茶碱等对症治疗不见好转，于4日23：50转入本院儿科，诊断为气管异物、肺部感染及呼吸衰竭。耳鼻喉科急会诊后决定手术取出异物。

        1月5日4：30，术前，患儿神清，呼吸急促，三凹征明显，鼻导管吸氧氧分压(SpO2)维持在94%～95%，患儿血、尿常规，生化等检查未见明显异常;动脉血气结果示：pH7.271，动脉氧分压(PaO2)87mmHg，动脉二氧化碳分压(PaCO2)41.2mmHg。

        胸片示左肺大片不规整致密影存在，肺纹理不清，右肺纹理增粗模糊，考虑重症肺炎。遂决定在吸氧、SpO2监护下送患儿到手术室。患儿5：00入手术室，面罩吸氧氧流量3L/minSpO297%，听诊左肺呼吸音未闻及，右肺呼吸音较弱。5：10麻醉开始，地塞米松2mg，丙泊酚20mg，术中视情况分次追加，氯胺酮20mg，长托宁0.3mg，七氟醚间断吸入维持，手控呼吸后SpO2达99%。5：20手术开始，支气管镜检查约10s后SpO2下降，支气管镜外口接麻醉机氧气，SpO2不能维持并迅速下降至40%～70%，退出支气管镜，面罩给氧氧流量增至8L/min，SpO2缓慢上升仅能维持在86%左右，插4.5#气管导管，手控呼吸，SpO2升至92%，维持5min后再次手术，约10s后SpO2迅速下降，再次插管后SpO2升至86%后不上升，查血气，在严密观察下行第三次纤支镜取异物，SpO2同样维持不到10s，迅速取出少量淡黄色胶冻样树枝状膜状物后于6：40手术结束，插管全麻，维库溴铵2mg，芬太尼0.05mg，手控呼吸，SpO2升至85%，改机控，潮气量150mL，呼吸频率20次/分钟，气道压约40cmH2O。

        约10min后SpO2仍不上升，血气结果回报：pH7.05，PaO278mmHg，PaCO288mmHg。术中支气管镜见气管内少量黄色脓性物，左支气管内黄白色脓性分泌物及支气管壁附着厚层粘性黄白色脓膜，基本取出;右支气管内少量黄白色分泌物，未见膜状物附着。组织大会诊，诊断为塑形性支气管炎，肺炎。

        患儿术中除SpO2降低外，其他各项生命体征平稳，血压80～100/45～60mmHg，心率140～160次/分钟，嘴唇无发绀。术后左侧可闻及较弱呼吸音，较术前改善，右侧呼吸音同术前。予缓慢膨肺后SpO2升至98%，后逐渐降至92%，加用4cmH2O呼气末正压通气(PEEP)后维持在93%～95%。

        观察1h生命体征平稳后，送往儿科ICU继续呼吸机治疗。次日回访患儿生命体征平稳，仍呼吸机辅助通气，血气结果：pH7.36，PaO286.2mmHg，PaCO236.2mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)98%。

        2讨论

        塑形性支气管炎是指支气管内产生呈支气管树状的内生性异物，局部或广泛堵塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍的一种较罕见疾病，其临床表现和肺部X线检查结果差异很大，主要视气道阻塞程度而定，尚无特异性诊断标准。该病发病急骤，病情危重，确诊依靠支气管镜检查和组织病理检查，早期积极支气管镜下异物钳取术是惟一有效的手段。如不及时手术，可导致呼吸衰竭，甚至死亡。同时又是一种少见病，容易误诊，给治疗包括麻醉管理带来困难。

        通过对本例患儿的诊治，尤其对麻醉管理体会如下：

        ①加强监测。无论是塑形性支气管炎还是气管异物，早期手术都是最有效的治疗办法。由于小儿的生理特点，对缺氧耐受差，必须加强监测，及时调整输氧浓度和方式，保障患儿安全;

        ②气管内手术和麻醉气道管理同用一个通道，如何处理好通气和手术之间的矛盾是摆在麻醉医师面前的重大挑战，手术过程中，麻醉医师和手术医师要密切配合，在保证患者安全的前提下，尽量为手术提供良好的条件，包括手术视野和时间。同时，支气管镜检查对气道刺激性大，维持一定的麻醉深度，避免呛咳和(或)喉痉挛，对保证手术安全顺利进行至关重要;

        ③膨肺处理，使不张的肺重新膨胀，达到改善氧合目的。膨肺虽然不能从根本上治疗该病，但可为后续治疗争取时间;

        ④关于SpO2下降，要对其下降的程度和时间综合考虑，还要与其基础值对比，并考虑并存疾病，同时要结合其他反映氧合的指标，如血气、嘴唇颜色等。本例患儿虽然脱氧仅10s左右SpO2就迅速下降，甚至最低至40%，但患儿嘴唇无发绀，心率、血压亦无明显变化，考虑患儿虽然瞬间血氧降低，但此时组织缺氧还可及时改善;同时对于该患儿，要想彻底改善氧合，惟有手术，应争分夺秒手术治疗和为手术提供必要条件。

        同时，也应该看到存在的不足：

        ①取出支气管树样异物后双肺呼吸音、SpO2等改善不明显，考虑内生性异物仍有残留，因此时已经进行3次气管插管和支气管镜检查，担心喉头水肿、气道损伤等问题，且麻醉已有90min，SpO2降低时间较长，虽PaO2尚可、无发绀表现，亦担心脑缺氧等问题，是否可以再次手术还有待综合考虑;

        ②因塑形性支气管炎为广泛性堵塞，手术钳取时较细的部分易中断，远端支气管仍可能处于堵塞状态，需要通过支气管灌洗等排出异物解除气道梗阻，本例由于SpO2迅速下降，没有时间做过多处理，而正压通气可能加重异物堵塞远端气管，术中SpO2甚至低于术前可能与此有关;

        ③膨肺虽然可使不张的肺重新膨胀，改善氧合，但因此病罕见而术前诊断不明导致预见性不详和准备不足，在不能保证异物完全取出的情况下，SpO2下降时膨肺恐塑形异物致更细支气管堵塞而导致广泛通气障碍，其导致的部分肺叶更严重病变，为后续治疗带来困难;

        ④国外有对塑形性支气管炎行体外膜肺氧合、原位心脏移植和组织型纤溶酶原激活物(t-PA)治疗获得良好预后的报道。对本例患儿，体外膜肺应该是很好的选择，可为手术争取更多的时间，但限于本院条件，无法开展。

        总之，塑形性支气管炎是一种急重症，早期支气管镜手术治疗是惟一有效的办法。麻醉管理要综合考虑，保障患者安全。