问1：最佳分娩镇痛药应该是怎么样？

答：1805年本杰明 拉什 (Benjamin Rush) 有过一个梦想 “A medicine would be discovered which should suspend sensibility altogether and leave irritability or powers of motion unimpaired.”(这个药物能阻断感觉而运动不受影响的)。一个理想的分娩镇痛药物应该是：1)，快速镇痛起效;2)，运动阻滞少;3)，没有毒性;4)，不影响子宫收缩和子宫胎盘灌注;5)，胎盘屏障后对胎儿很少有直接作用;6)，长效镇痛。虽然，这个药物至今还不存在，但超低浓度局麻药和脂容性阿片类药物的合用，已经和这个梦想走了很近。

问2：硬膜外镇痛局麻药用量应该是高浓度低容量，还是低浓度高容量？

答：至今为止，还没有局麻药物能够选择性地阻断运动神经或感觉神经。局麻药物对神经纤维作用的强弱还是通过一些大家熟悉的原则：1)，神经越粗越难阻滞;2)，药物浓度越高阻滞得越完全;3)，压力越大，药物越碱，局麻药物起效越快;4)，受药物本身的pKa、脂溶性、蛋白结合率等影响;5)，没有药物就阻断不了神经的正常传导。在充满各种神经纤维的硬膜外腔内，局麻药浓度越高越能穿透管远动肌肉的粗神经纤维，导致肌松。这对剖宫产很好。但高浓度的局麻药用于分娩镇痛已经证实了和剖宫产率和器械阴道助产率有关联。所以，同样的量，高浓度低容量会是有害的，而超低浓度(0.0625%布比卡因为例)高容量是有益的。当然蛛网膜下腔给药的镇痛或麻醉，由于有脑脊液的存在，影响因素不一样，不在这里讨论。

问3：超低浓度有什么好处？

答：大家最终希望用最小的代价获取最大利益(包括母婴并发症、死亡率，满意度，性价比)，是否增加浓度由权衡利弊后决定。如果用手术剂量来阻断疼痛，后果会是什么呢?研究已经证实的问题包括：除了麻醉面临的低血压，心脏，神经毒性问题外，产科同行面临了增加产钳，减慢内旋转，延长产程，还影响产妇满意度。新生儿可能还有一系列关注的问题。

很多人谈及分娩镇痛时会问：硬膜外技术都那么多年了，不就是这点技术吗?有什么大不了的?问题就是在“安全”二字。大家都知道，单位时间里，低浓度和高浓度相比较，肯定是后者用药多，潜在副作用高。可以是心脏的、血管的、神经的、穿透胎盘进入胎儿药物的。在临床研究和实践中，采用蛛网膜下腔置管，以减少总体用药剂量的动因就在这里。

问4：为什么美国还在用布比卡因，而不是镇痛选择性较高、心脏毒性较小的罗哌卡因，或左旋布比卡因呢？

答：在选择一种药的时候，第一考虑毒性，美国FDA要求的第一期药物实验就是这个。其次是有效性的问题，最后是性价比的问题。性价比是药物普及的最大因素。美国麻醉收费的方法类似于“计程车”。根据手术难易，确定“起步价”，以后15分钟一个单位。所有的费用都包括在内。和大家一直在说的“打包收费”类似。也就是不管用什么麻醉，收费是一样的，花费变成了主宰盈利的关键。理所当然，花费越少挣得越多。老药在这方面有其绝对的优势，因为它们多过了专利期，非品牌药的出现，药物价格猛降。新药要越过这道坎的难度不小。

布比卡因比罗哌或左旋布比便宜得多，自然有其优势。从医学伦理学角度，无论什么医疗行为都不能伤害病人!这是医学伦理的基本点，医学上的任何决定都离不开这个根本。在权衡了利弊后，权衡性价比，还要在经济上不损害患者的利益。也就是，不用没有效果药物的同时，也不用没有必要的昂贵药物，提高性价比。一定还有人会问，这么低浓度能用多少，需要考虑性价比吗?因为硬膜外镇痛的使用率非常高，每天都需要许多，这样性价比就成为医院选择药品的重要指标。

这是为什么美国产科麻醉至今还大都选用布比卡因的根本原因。

有句和中国的“不破不立”字面相同、而寓意正好相反的俗语“不破为什么要立呢?”的美国文化，也使得美国医生继续喜欢使用布比卡因。

问5：不是说第一考虑毒性，大家都知道布比卡因毒性大，怎么在产科就不是问题呢？

答：局麻药都有心脏、神经毒性，也都有可能死人。产科面临的问题是：1)，麻醉医生24小时在岗;2)，产科麻醉强调有备无患，也称为“预见性医疗”(Preemptive Approach)，气道、静脉通道、心肺复苏药物、20%脂肪乳剂一应俱全地到位;3)，局麻药物的(超)低浓度;4)，采用各种技术减少血管内置管的可能，包括加强型硬膜外软管、盐水法(避免空气法)、侧卧位、恰当的置管深度等。

在这种情况下，即使布比卡因毒性大是个事实(见下问答)，布比卡因的低浓度硬膜外(产科不超过0.125%)和2ml的0.75%布比蛛网膜下腔注射，即便是不小心注入了血管内也不至于致死，需治数很高。需治数 (number needed to treat， NNT) 指：让一位患者受益需要多少人的“牺牲”。在超低浓度布比卡因情况下，又有常规的试验剂量，如此缓慢微泵注入，加之脂肪乳剂等一系列预见性医疗措施，在和罗哌卡因等一些所谓心脏毒性较小的局麻药比较中，这种差别到了微乎其微的，少到一般的研究无法得出结论的程度，更换成罗哌卡因或左旋布比卡因只是停留在理论上，没有实际临床意义的举措。

当然，如果罗哌心脏毒性小一些的假定成立，这一切是在利弊权衡情况下的。1)， 区域神经阻滞中一次性应用高浓度、大剂量局麻药醉注射的情况就不一样。这时，天平倾向0.75%罗哌卡因，而不是0.5%的布比卡因;2)，对高危产妇人群，她们的个体安全系数很小，没有多少回旋余地，权衡利弊的天平也会有倾斜。美国也有医院就因此让这部分产妇使用罗哌卡因;3)，中国很多医院没有完善的产科麻醉体系，比如，不常规用试验剂，5分钟即刻剖宫产无法实现，没有20%脂肪乳剂，产房没有专门的麻醉医生，系统的安全系数很低，权衡利弊后的天平倾向罗哌卡因也是可以想象的。在决定是否采纳一种产科或产科麻醉药物时，不但需要综合权衡毒性，产妇结局(包括产式)，新生儿结局，而且还需要考虑产房医疗管理问题和质量控制等问题。当然，在下面的回答中，大家可能发现前面的假设其实是不成立的。前面的讨论让大家知道选择药物过程中的思维方式。

问6：能否用左旋布比卡因和罗哌卡因，减少布比卡因的心脏毒性，还有感觉和运动分离阻滞？

答：对于罗哌卡因，和左旋布比卡因是否存在心脏毒性小和感觉-运动神经分离阻滞，历史上有过大量的研究。归纳起来的结论如下：

1)，有关毒性问题，对布比卡因的认识是：布比卡因在相同药效时，心脏和神经毒性并不比罗哌卡因高(问题是大多数研究在研究毒性时，用了和布比卡因相同的剂量)，但衡量药物实际有效性的 MLAC(Minimum Local Anesthetic Concentration) 研究发现，布比卡因的效价要比罗哌卡因高25-44%。0.5%的布比卡因大约相当于0.75%的罗哌卡因。两种药物在同等效价比较时，罗哌卡因毒性小的优势并不明显。

2)，单纯从药物有效性看，罗哌卡因和布比卡因一样在椎管内镇痛和麻醉上都是可行的。然而，罗哌卡因比布比卡因在运动感觉分离上的优势在MLAC相同的情况下，也同样不再明显。而且，产科分娩镇痛尽管可以“可行走”硬膜外，但行走能加快产程的证据不足，行走的安全性又是顾虑，管理也相对困难，“可行走”硬膜外更多是超低浓度局麻药的科普代名词。也是让助产士们知道，用了硬膜外镇痛仍然可以“自由体位”。

3)，左旋布比卡因也能作为分娩镇痛药物，在和布比卡因的比较中也存在类似问题。也就是说，低心脏毒性和感觉-运动分离阻滞不是建筑在同等药效基础上的。

问7：用罗哌卡因的“感觉和运动分离阻滞”作用能改变产科的临床结局吗？

答：人们没有忘记这个最实质性的问题。2003年一篇荟萃分析，发现了96篇文章讨论这个话题。通过筛选，用了20篇文章，累计930 产妇采用罗哌卡因、917为布比卡因，分析发现比值比是1.17(95%可信区间 0.96–1.44，P=0.12)。初产妇、经产妇都没有改变阴道分娩率。

问8：布比卡因就是国产的普通剂型吗？中国的布比卡因可以用吗？

答：这里提到的布比卡因就是大家在中国看到的布比卡因。这里都是针对中国制造的局麻药物问题。中国布比卡因如果是通过药检的，应该是一样的。只是因为是玻璃包装，抽药的时候，可以用硬膜外包里的过滤器，滤过可能存在的玻璃碎末。

胡灵群(美国西北大学芬堡医学教育院士)供稿;

黄建宏(中佛里达州大学医学院麻醉科)审稿