病历简介

　　患者女性，42岁，因“排便前腹痛伴腹泻3年”就诊。

　　患者近3年反复出现排便前腹痛，为脐周中等疼痛，腹痛时出现便意和明显的排便急迫感，腹泻稀糊状便，2～3次/日，排便后腹痛在10分钟内可明显减轻。近1年腹泻加重，4～5次/日，症状明显影响生活。口服双歧杆菌等腹痛、腹泻可减轻，停药后症状反复，症状与月经无关。病程中无发热、腹部包块、便血等。

　　饮食正常，精神睡眠可，小便正常，体重下降1.5 kg。月经正常。

　体格检查

　　一般情况好，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。心肺无异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及肿大，未及腹部包块，肠鸣音3次/分。肛诊：外痔，未触及直肠肿物，指套无血染，缩肛及力排功能正常。

实验室和影像学检查

　　血常规、便常规和潜血、肝功能、腹部超声及结肠镜检查均未见异常。

诊断

　　初步诊断为肠易激综合征（IBS）。在拟行结肠测压、X线下透视定位结肠测压导管时，发现患者盆腔内有2枚节育器。

追问病史

　　患者于16年前放置圆型节育器1枚，术后无明显腹痛及阴道不规则流血。1年后妊娠行人工流产术，术中未探及宫内节育器，遂放置T型节育器1枚。

　　3年前因节育器下移行取出术，并放置带尾丝T型节育器1枚。

治疗及随访

　　常规取出T型节育器。子宫碘油造影显示圆形节育器位于子宫腔外（图A）。盆腔CT扫描证实圆型节育器位于盆腔内、子宫右后侧（图B）。腹腔镜下见圆环位于盆腔达网膜囊内，局部粘连，遂切断粘连，取出圆环。术后1年随访，患者恢复良好，腹痛消失，大便1～2次/日，为成形便。

分析讨论

　　IBS以腹痛或腹部不适为主要表现，腹痛在排便后减轻和伴有排便习惯、粪便性状的改变是本病的特征性症状，也是临床诊断的症状学标准。

　　一般来说，对症状典型而无报警征象（如便血、贫血、腹部包块、发热、体重下降等）的患者可根据罗马Ⅲ诊断标准作出IBS的诊断而不需要进行全面的检查。常规粪便、潜血和生化学检查、结肠镜、腹部超声能明确排除器质性疾病的可能。

　　本例患者临床表现典型，有关检查未发现异常，IBS诊断肯定，因患者属“典型病例”而纳入结肠测压临床研究，意外发现移位的宫内节育器而暴露了引起肠道症状的真正病因。可见，有些少见情况特别是盆腔疾病可以引起类似IBS的表现。

　　宫内节育器（IUD）移位是指IUD离开宫腔。移位至腹盆腔的节育器可位于子宫直肠窝、子宫后壁、附件、膀胱后壁，包埋于网膜、结直肠浆膜，甚至引起肠穿孔。患者多表现为慢性不明原因的腹痛，尚无移位IUD引起典型IBS样症状的报告。

　　该患者在第一次放置IUD后妊娠，人工流产术时未探及宫内节育器，判定为节育器脱落；再次放置/更换的节育器位置正常，使临床医生忽略了节育器与肠道症状的关系。

　　IBS的诊断强调症状的特异性、排除器质性和结构性疾病的重要性，后者包括妇科疾病。一般来说，妇科疾病引起的下腹部疼痛往往和月经、性生活有关，但是IBS患者可以同时存在妇科疾病，使其鉴别诊断复杂化。移位IUD引起典型的IBS样症状使IBS的诊断更具挑战性。

　　对于拟诊IBS的女性患者，应常规仔细询问月经史、婚育史和有关情况，对有妇科症状和特殊病史的患者，除常规化验和结肠镜等肠道检查外，应安排妇科会诊和超声检查，必要时行腹盆腔CT扫描等以更明确除外少见的器质性疾病。

罗马Ⅲ肠易激综合征诊断标准

反复发作的腹痛或腹部不适*，最近3个月内每月发作至少3日，伴有以下2项或2项以上：

① 排便后症状改善

② 发作时伴有排便频率的改变

③ 发作时伴有粪便性状（外观）改变

诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。

*腹部不适是指难以用疼痛来形容的不适感。