西医对功能失调性子宫出血的认识

 　　功能失调性子宫出血（以下简称功血）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，是临床常见导致月经紊乱的主要原因。

　　西医主要将功血分为无排卵型功血和有排卵型功血两种类型（图）。

　　诊断

　　功血的诊断首先应确定异常子宫出血的基本情况，其次须排除器质性疾病，这是诊断功血的关键。此外，还应鉴别有排卵及无排卵的病因。根据病史及临床表现常可作出功血的初步诊断，诊断依据包括以下几点。

　　病史 包括患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，近期是否服用影响排卵的药物或抗凝药物等。

　　此外，还应了解患者已接受的检查和治疗情况，仔细询问患者月经情况，了解异常月经出血类型是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据之一。

　　体格检查 检查有无贫血、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。此外，妇科检查还应排除阴道、宫颈及子宫病变，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自宫颈管内。

　　辅助检查 目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症。检查内容包括全血细胞计数、凝血功能检查、尿妊娠试验、盆腔超声、基础体温测定、血激素检查及诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。

　　有排卵型功血的西医治疗

　　有排卵型功血的治疗应分为月经过多及经间期出血两种。月经过多常用的治疗方法有药物治疗（止血药，如氨甲环酸）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS） 法及孕激素内膜萎缩法，上述治疗无效者亦可考虑手术治疗，如子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。

　　经间出血的治疗，建议先对患者进行1～2个周期观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。

　　围排卵期出血者一般只须对症止血；经前出血者，出血前补充孕激素或人绒毛膜促性腺激素（hCG），早卵泡期应用氯米芬促排卵以改善卵泡发育及黄体功能；月经期长的患者可在周期第5～7天小剂量服用雌激素，或氯米芬促卵泡正常发育，或于前月经周期的黄体期服用孕激素以促内膜脱落；口服避孕药尤其适用于有避孕需求的患者，一般可周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。

　　无排卵型功血的西医治疗

　　无排卵型功血的西医治疗原则是止血和调整周期，止血多采用性激素治疗，包括以下几种。

　　孕激素子宫内膜脱落法或药物刮宫 适用于血红蛋白 ＞80 g/L、生命体征稳定者，如地屈孕酮10 mg，每天2次，10天，或微粒化孕酮每天200～300 mg，10天，停药后短期可有撤退性出血。

　　雌激素子宫内膜修复法 适用于出血时间长、量多致血红蛋白＜80 g/L的青春期患者，如戊酸雌二醇每次2 mg，口服，4～6小时1次，血止3天后按每3天减量1/3，血红蛋白增加至90 g/L以上后均须加用孕激素撤退用药。

　　复方短效口服避孕药 适用于长期且严重的无排卵出血患者，目前使用的是第三代短效口服避孕药。

　　孕激素内膜萎缩法 高效合成孕激素（炔诺酮等）可使内膜萎缩，达到止血目的，但不适用于青春期患者，治疗出血量较多功血时，首剂量5 mg， 每8小时1次，血止2～3天后每隔3天递减1/3量，直至维持量每天2.5～5.0 mg，持续用至血止后21天停药。

　　对于绝经过渡期及病程较长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术以迅速止血，且刮宫术具有诊断价值，必要时在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。

　　采用上述方法达到止血目的后，因病因尚未去除，停药后多会复发，故须采取措施控制周期，防止功血再次发生，常用的方法有以下几种。

　　孕激素 可于撤退性出血第15天起，开始使用地屈孕酮10～20 mg/d，10天，或微粒化孕酮200～300 mg/d，10天，酌情服用3～6个周期。

　　口服避孕药 可较好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者，一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延长至6个周期，但须注意口服避孕药的潜在风险，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟女性不宜应用。

　　雌、孕激素序贯法 若孕激素治疗后不出现撤退性出血，应考虑是否有内源性雌激素水平不足，可采用雌、孕激素序贯法治疗。

　　左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS） 此法可有效治疗功血，其原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。

　　对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大患者，以及病理诊断为癌前病变或癌变患者，应考虑手术治疗。。[未完待续，接《调整内分泌紊乱“融汇”按脏腑气血论治2》]