子宫腺肌病伴不孕的辅助生殖治疗

        子宫腺肌病(AM)是指子宫内膜和腺体异位于子宫肌层，伴有肌层细胞的增生、肥大，是妇科常见疾病。

        研究发现，子宫腺肌病和不孕存在密切的关系。子宫腺肌病可能通过干扰正常的胚胎着床、干扰精子运动及影响子宫肌层正常结构造成不孕。

        近日，好医生特别邀请首都医科大学附属北京妇产医院兰永连教授为大家带来了“子宫腺肌病伴不孕的辅助生殖治疗”，对于子宫腺肌病引起不孕的患者，如何个体化设计并结合标准化方案，争取使其获得最大化受益等重点关注问题进行了详细讲解。

        子宫腺肌病的临床特点和发病机制

        兰永连教授介绍，子宫腺肌病的发病机制主要分为以下三类：

        A. 子宫内膜受损理论

        子宫内膜从基底层向下生长，通过异常或缺失的结合带进入肌层。

        B. 干细胞理论

        干细胞在子宫内膜基底中永久存在，在结合带受损后被激活。

        C. 外部浸入理论

        成人子宫内膜和基层干细胞可能在逆行月经后移位到子宫肌层，经历进一步的细胞分化，形成子宫腺肌病。

        超声检查是临床诊断子宫腺肌病主要手段

        兰永连教授详细介绍了一项2020年发表的回顾性研究[1]，该研究分析了188例子宫腺肌病患者的MRI影像分型和生育结局。其研究结果提示，外生型、局灶型子宫腺肌病患者的生育预后相对较好;内生型、弥漫型，尤其是非对称型子宫腺肌病对妊娠的影响较大。

        此外，兰永连教授对辅助生殖治疗方面的适应证和禁忌证进行了详细阐述。

        ✔ 适应证：输卵管因素不孕、排卵障碍、子宫内膜异位症、男性因素不孕症以及卵巢功能减退等。

        ✔禁忌证：包括子宫体积≥孕12周，未进行处理;病灶切除术后时间短，子宫肌层过薄，存在子宫破裂高风险等。

        GnRH-a治疗子宫腺肌病的选择

        如何使子宫腺肌病伴不孕人群达最大临床获益?兰永连教授特别介绍了2021年发布的专家共识中[2]关于GnRH-a治疗子宫腺肌病合并不孕症的详细内容。

        辅助生殖治疗的考量要素

        针对子宫腺肌病伴不孕治疗，兰永连教授强调子宫腺肌病伴不孕的治疗需要个体化，实施阶段性的阶梯治疗以获得最优结局。

        目前，GnRHa是治疗子宫腺肌病应用比较广泛的药物。GnRHa所造成的低雌激素状态可吸收子宫肌层病灶，使子宫变软，还具有免疫调节作用，减少腹水中免疫因子浓度，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素等，显著改善腹膜和局部的炎性反应，减轻盆腔痛[3]。

        GnRHa还可改善子宫内膜的容受性，提高胚胎移植的着床率[4]。对于病灶较大行手术治疗的患者，术前应用GnRHa可以缩小子宫体积、减少盆腔充血，有利于手术操作。

        如何选择胚胎移植

        随着ART的成熟，冻融胚胎移植周期的妊娠率已显著提高。因此，兰永连教授介绍称，对于年轻、卵巢功能正常的患者，建议选择1次或多次长效GnRH-a降调节的超长方案促排卵，进行新鲜胚胎移植。需要注意的是，未经任何预处理的新鲜周期的妊娠结局较差。

        对于患者选择冻胚移植，兰永连教授解释道，年龄偏大和/或卵巢储备功能低下，GnRH-a降调节对垂体的抑制作用可能导致这类患者取卵较少或取不到卵，针对这类患者可以先选择拮抗剂方案、微刺激方案取卵积攒胚胎;对于子宫或腺肌瘤体积过大，经长效GnRH-a降调节后子宫状况仍不宜移植，也可选择冷冻胚胎。

        小结

        近年来，辅助生殖技术在有生育要求的子宫腺肌病患者中的应用越来越广泛，包括体外受精-胚胎移植(IVF -ET)和卵胞浆内单精子注射(ICSI)，在对子宫腺肌病合并不孕症患者的治疗上，要兼顾症状的有效控制和妊娠的需要。

        此外，适当预处理，促排卵方案的选择以及个体化的胚胎移植策略是提高妊娠结局的关键问题。

        参考文献：

        [1]子宫腺肌症亚型与生育结局相关性的回顾性分析[J].生殖医学杂志,2020,02:155-161.

        [2]子宫腺肌病伴不孕症诊疗中国专家共识编写组.中华生殖与避孕杂志,2021,41(04):287-295

        [3]Morelli M，Rocca ML，Venturella R，et al. Improvement in chronic pelvic pain after gonadotropin releasing hormone analogue(GnRH-a)administration in premenopausal women suffering from adenomyosis or endometriosis：a retrospective study [J]. Gynecol Endocrinol，2013，29(4)：305-308.

        [4] Tremellen K，Thalluri V. Impact of adenomyosis on pregnancy ratesin IVF treatment[J]. Reprod Biomed Online，2013，26(3)：299 -300.