讲者：同济大学附属杨浦医院妇产科 钱海虹

　　子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，多见于30~50岁女性，据估计，35~50岁女性约20%~25%患有子宫肌瘤；2%~3%的不孕患者有子宫肌瘤，1.4%~2%的妊娠女性合并子宫肌瘤，其中约10%可能出现妊娠合并症。希望阅读本文后您能掌握一些关于子宫肌瘤的基本知识。

　　病因及分型

　　子宫肌瘤的病因尚不明确，国内外相关研究很多。目前认为其发生、发展与女性激素关系密切，雌激素和孕激素平衡紊乱可能是子宫肌瘤发生和发展的主要原因。此外，细胞增殖与凋亡的失衡、原癌基因表达异常或激素、生长因子、细胞因子和其他一些信号转导分子的作用及分子遗传学和基因表达等因素均可影响子宫肌瘤的发生、发展。

　　根据生长部位可将子宫肌瘤分为3种类型（图）：① 肌壁间肌瘤，即肌瘤生长在子宫肌层内；② 浆膜下肌瘤，即肌瘤生长于子宫浆膜面，向子宫外侧生长；③ 黏膜下肌瘤，即肌瘤生长于子宫黏膜面，向子宫腔内部生长。

　　另外，根据肌瘤数量还可将其分为单发性肌瘤和多发性肌瘤，以多发性肌瘤常见。

　　症状

　　大部分患有子宫肌瘤的女性无临床症状，仅20％~25％的患者有症状。子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤部位、大小、生长速度、有无并发症等因素。其主要临床表现如下。

　　月经改变 这是子宫肌瘤最常见的症状。主要见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤，浆膜下肌瘤很少引起月经改变。常表现为经量增多和经期延长。其原因为：① 宫腔内膜面积增加；② 肌壁间肌瘤影响子宫平滑肌收缩；③ 子宫内膜微血管改变；④ 合并内膜息肉和内膜增生等。黏膜下肌瘤伴坏死或感染时还可有持续的阴道流血和脓血性排液。

　　下腹部包块及压迫症状 当子宫增大超过12周妊娠大小时，或浆膜下肌瘤位于子宫底部时，医生可于下腹正中触及质硬包块，随着肌瘤增大压迫邻近器官还可出现相应的压迫症状。若子宫前壁肌瘤压迫膀胱可引起尿频、尿急；宫颈肌瘤压迫膀胱三角区可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤可压迫直肠引起大便不畅、排便后不适；阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。

　　白带增多 肌瘤使宫腔内膜面积增加、腺体分泌增多及盆腔充血，致白带增多。黏膜下肌瘤合并感染时可出现脓血性白带。

　　疼痛 肌瘤引起的疼痛较为少见。肌瘤增大压迫盆腔脏器、血管、神经时，可引起下腹胀痛或隐痛；带蒂肌瘤扭转、肌瘤红色样变时可出现急性腹痛；黏膜下肌瘤刺激子宫收缩可致痉挛性疼痛，肌壁间肌瘤可致继发性痛经。

　　不孕与妊娠合并症 肌瘤可致不孕，增加流产和早产的发生率，对于受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤生长部位及大小有关。肌瘤导致的妊娠合并症包括流产、早产、胎膜早破、围产期出血、产后感染、胎膜早剥等。

　　贫血 长期月经量过多或不规则阴道流血可致继发性贫血。较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。

　　影像学检查

　　超声是最常用的辅助检查方法，B超（图b）可较准确地评估子宫大小和肌瘤大小、位置及数量。较小或位于子宫后壁的肌瘤须经阴道三维超声检查评估。

　　子宫黏膜下肌瘤可全部或部分性地突入宫腔，B超表现为圆形包块，且有被膜，其宫腔内部分表面覆盖子宫内膜，在肌瘤的基底部子宫内膜多呈中断状，而表面的被膜与子宫内膜相延续，蒂或基底多较宽。较大的黏膜下肌瘤可形成带蒂黏膜下肌瘤向下可达宫颈管内，甚至达宫颈管外，形成带蒂黏膜下子宫肌瘤脱出到阴道内，二维超声图像宫腔内可仅探及条带状低回声，对其用彩超观察血流情况能提高诊断率。

　　使用B超诊断具有典型声像图特征的子宫肌瘤较容易，但有些子宫肌瘤声像图表现较特殊，易造成误诊，可选择CT或磁共振成像（MRI，图c）协助诊断。

　　治疗

　　子宫肌瘤的治疗方案须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤状况、文化、社会、家庭等因素综合考虑。

　　随访观察

　　若患者肌瘤较小且无明显症状，可不做任何治疗，但须定期随访，以监测肌瘤的大小和变化。检查时间一般为3~6个月一次。

　　药物治疗

　　通过应用具有抑制卵巢类固醇类激素分泌或抑制其作用的制剂可使肌瘤缩小，达到减轻症状的目的。但药物治疗一般不能使肌瘤消除及根治。药物治疗的适应证包括：① 有生育要求者；② 接近绝经者；③ 须手术前减少出血、提高血红蛋白水平者；④ 术前使肌瘤缩小或减少术中出血并缩短手术时间者；⑤ 拟行经阴道子宫切除或行宫腔镜、腹腔镜治疗者。

　　促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 该药可产生抑制促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）分泌的作用，降低雌二醇到绝经水平，藉以缓解症状并抑制肌瘤生长，使其萎缩。

　　目前临床多用于：① 术前辅助治疗3~6个月，以待控制症状、纠正贫血，待肌瘤缩小后手术，降低手术难度，减少术中出血，避免输血；② 对于近绝经期患者有提前过渡到自然绝经的作用。

　　米非司酮 其主要通过以下途径发挥抗瘤效应：① 直接对抗孕酮活性或抑制孕激素受体（PR）基因表达；② 抑制子宫肌瘤组织中上皮生长因子基因表达；③ 减少子宫动脉血流。在治疗子宫肌瘤方面米非司酮是一种安全有效的药物，目前在临床应用较普遍。

　　三苯氧胺（TMX） 这是一种抗雌激素药物，它通过与胞浆中雌激素受体（ER）竞争性结合，起到抗雌激素作用。但目前有研究显示，该药有弱雌激素作用，个别患者长期使用可能诱发子宫内膜癌。

　　达那唑 该药抑制下丘脑-垂体功能，使FSH和LH水平降低，从而抑制卵巢性激素产生。达那唑还可直接抑制卵巢类固醇酶产生，从而抑制卵巢类固醇类激素的产生，使体内雌激素处于低水平。患者应用达那唑后可造成“假绝经”状态，使肌瘤缩小而缓解临床症状。临床上一般用于子宫肌瘤合并子宫腺肌症或合并子宫内膜增生过长患者，较少用来治疗子宫肌瘤。

　　三烯高诺酮 该药有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素和轻度雄激素作用。用药后FSH、LH、雌二醇、孕激素均降低，从而对子宫肌瘤起治疗作用。该药一般较少单独用来治疗子宫肌瘤，可用于子宫肌瘤合并子宫腺肌症患者。

　　雄激素类药物 常用的有甲基睾丸酮和丙酸睾丸酮，其有抗雌激素作用，也可直接作用于子宫平滑肌或血管平滑肌，使之收缩而致子宫内膜萎缩，以控制出血及延长月经周期。使用雄激素可抑制垂体从而抑制卵巢内分泌功能，进而抑制子宫肌瘤生长。因雄激素可引起痤疮、毛发增多、声音低钝等男性化不良反应，较少用于年轻患者，临床上多用于伴月经过多的近更年期子宫肌瘤患者。

　　手术治疗

　　子宫＞10周妊娠大小、月经过多继发贫血、有膀胱或直肠压迫症状、肌瘤生长较快、保守治疗失败、不孕或反复流产排除其他原因等均为子宫肌瘤手术治疗的适应证。

　　子宫肌瘤宜选择简单、创伤小、恢复快、不易产生并发症或后遗症的术式。目前子宫肌瘤手术治疗有如下几种方式：① 肌瘤剜出术，适用于年轻、要求保留生育能力的患者，可保留子宫，但肌瘤可复发；② 子宫切除术，这是常用的手术方式，术后患者失去生育能力；③ 其他，包括子宫动脉栓塞术、肌瘤消融术等。