胎儿医学作为新兴学科，主要分为产前诊断和胎儿治疗。

　　目前，协和医院产科常规开展外周血染色体核型分析、羊水、脐血胎儿细胞核型分析。2010年，协和医院产科联合影像科、麻醉科、小儿外科、新生儿科、手术室、新生儿重症监护室（NICU）成立产时胎儿治疗小组,并成功对脐疝、膈疝、颈部淋巴囊肿、肠闭锁等胎儿畸形进行产时宫外治疗。

　　胎儿治疗

　　目前，全国每年约有30万~40万例新生儿罹患可见的出生缺陷。出生缺陷和残疾已成为我国越来越重要的公共卫生和社会问题之一。因此，如何降低先天缺陷儿的出生率、改善先天缺陷儿的预后，已成为当前医疗事业所面临的巨大挑战。

　　产时胎儿手术是指在胎儿娩出过程中及胎儿娩出后，立即进行的出生缺陷的手术治疗，包括胎盘支持的产时胎儿手术、宫外产时处理及断脐后产房外科手术等。

　　完全胎盘支持的产时胎儿手术是胎儿外科的一种，即在保持胎儿胎盘循环的同时，进行胎儿先天性缺陷的矫治（图1）。较宫外产时处理和断脐后产房外科手术，此类手术不仅可去除阻碍胎儿呼吸的诱因，还可依靠母体的循环供给胎儿在畸形矫治手术中所需要的全部血液和氧气。随着产前诊断技术的飞速发展，产时胎儿手术的成功率和安全性已显著提高。

　　胎儿手术麻醉的显著特点是，医生须同时关注母体和胎儿两个个体的安全和镇痛。目前，公认的胎儿手术麻醉的总体目标包括：① 有效的母体麻醉、镇痛及安全；② 有效的胎儿麻醉、镇痛和安全；③ 保持适度的子宫松弛；④ 预防早产。此外，胎儿麻醉和镇痛的目的包括：① 抑制术中胎儿体动，利于手术操作；② 抑制应激所致的内分泌激素改变，避免新生儿的不良后果；③ 防止疼痛所导致新生儿神经行为学的长期改变。

　　产时胎儿手术，尤其是胎盘支持下的产时胎儿手术是一项既对母体安全，也对胎儿有益的治疗措施。

　　病例

　　协和医院产科进行胎盘支持下产时胎儿手术的3例患者均于妊娠28周前，由三维彩超发现胎儿异常，然后均常规行羊水细胞培养，进行染色体核型分析，在除外染色体异常的情况下继续妊娠。此后每2~4周复查彩超，观察胎儿缺陷发展情况。

　　在术前，所有患者均进行了1次以上的磁共振成像（MRI）检查，以进一步除外其他畸形并评估疾病的严重程度。经三维彩超和MRI联合对照检查，其中1例产前明确诊断为胎儿右侧胸腔膈疝，肝脏及肠管疝入其内，心脏左移，左肺缩小；另外2例诊断为单纯脐膨出，膨出物中无器官发育异常，亦无其他器官畸形，可进行生后矫治。明确的产前诊断为这3例患者接受产时胎儿手术建立了基础，并正确指导了手术方案的确立。

　　术前行超声定位后进行麻醉，3例患者均采用吸入性全身麻醉下实施子宫下段剖宫产术，以及完全胎盘循环支持下的产时胎儿手术。在不断脐带的情况下，将患儿移至另一手术台，立即行胎儿生命体征监护及胎儿外科手术。

　　待胎儿外科手术结束后，立即行喉镜下直接窥喉并气管插管，然后断脐，同时进行复苏和监护。术后，所有的新生儿均转至NICU进行继续监护和治疗，待病情稳定后再转至小儿外科继续治疗。

　　普通产科是产科的基础。针对广大产妇，协和医院产科开展了无痛分娩技术、导乐陪伴分娩、新生儿抚触技术，让产妇在安静、舒适、无痛的情况下完成分娩全过程，为产科的临床工作注入了新内容。

　　剖宫产

　　剖宫产不仅是医学问题，更是社会问题。剖宫产率的不断升高，并不是中国所特有的问题，在许多发达和发展中国家也是普遍现象。按照世界卫生组织的建议，剖宫产率不应超过15%，一旦超过这一比例，对妊娠女性和胎儿则弊大于利。

　　目前，协和医院妇产科通过加强妊娠期保健，并在分娩过程中进行实时胎心电子监护、生物物理评分及羊水性状分析，以监测胎儿在宫内的情况。同时，还根据患者的情况，使用多种宫颈促熟及引产方法[如催产素、水囊扩张宫颈及球囊促宫颈成熟（图2）]，安全、有效、简单地促其宫颈成熟，促进阴道分娩，降低剖宫产率，尤其是无指征的剖宫产。

　　肩难产

　　很多妊娠女性及其家属的观念存在误区，即妊娠期女性须摄入大量食物。贪吃少动易致妊娠女性肥胖，同时也造成了胎儿过大。在阴道分娩时，这就引发了非常严重的问题——肩难产。

　　肩难产可引发母体的软组织损伤、肛门括约肌损伤、产后出血、子宫破裂、耻骨联合分离；还可导致新生儿臂丛神经瘫痪、锁骨或肱骨骨折、胎儿酸中毒、缺氧性脑损伤。肩难产多猝然发生，常因助产者经验不足或手法不当造成严重后果。

　　在协和医院产检项目中，常规对于妊娠女性肩难产的发生进行预测。主要的高危因素包括：① 妊娠期188bet在线平台网址 ；② B超提示，胎儿胸围大于头围1.6 cm或腹围≥35 cm者；③ 巨大儿且第一、第二产程胎头下降缓慢；④ 胎儿体重与中骨盆、骨盆出口大小的关系。当产妇存在以上任何一个因素时，在分娩中均可能出现肩难产。

　　发现高危产妇后，须提前做好处理肩难产的准备。对于存在肩难产危险因素者，应给予双侧会阴部神经阻滞麻醉，行充分的会阴切开，并予以氧气吸入，同时做好新生儿复苏及产道损伤修复的准备。

　　一旦发生肩难产，医师可按照HELPERR程序进行处理（图3），即寻求帮助并增加援助人员（help）、评估是否须行会阴切开（evaluate for episiotomy）、屈大腿法（legs）、耻骨上加压（pressure）、手进入阴道内操作（enter the vagina）、取后臂（remove the posterior arm）、翻转患者（roll the patient）。

　　胎儿娩出后，立即进行新生儿复苏处理，必要时可由新生儿科医师进行抢救。胎儿娩出后除常规给予产妇缩宫素外，还可给予强效宫缩剂，以加强子宫收缩。若给予上述药物后，产妇阴道出血量仍多，且子宫轮廓不清，可考虑在阴道内行宫腔球囊压迫止血，24小时后再取出。

　　盆底康复

　　女性盆底功能障碍性疾病表现为盆腔器官脱垂和压力性尿失禁等一系列盆底损伤及缺陷。流行病学调查显示，妊娠和分娩是此类疾病的独立危险因素。因此，妊娠女性产后早期进行盆底康复训练，对于此类疾病有重要的预防意义。

　　协和医院产科针对产褥期产妇康复，进行个体化治疗，并针对其自身情况以及在康复过程中的效果及时进行调整。目前，该专科已通过采用盆底肌肉锻炼、生物反馈和电刺激等康复技术方法，有效地达到了产后盆底康复的目的。