1 病例报告

患者， 25 岁，因胚胎移植术后 2 月，恶心、呕吐 1 月，加重 10 天，伴烦躁、视物模糊 1 天，于2014 年9 月14 日10 时40 分 入院。既往未提供特殊病史，不良孕产史: 生化妊娠1 次。末 次月经:2014 年 6 月 25 日， 2014 年 9 月 1 日因“妊娠 8 5周，剧 烈呕吐”就诊，未予特殊处理。9 月 11 日患者出现神志恍惚、 烦躁;视物模糊并伴有四肢抖动、震颤，当地某医院住院治疗 10 天( 具体不详) ，因症状无明显缓解。9 月 12 日来我院急救 部，平车推入，躁狂、查体不合作，心肺查体无特殊，神经反射查 体不满意，考虑妊娠Wernicke脑病，予以维生素 B1 0. 1 g肌内 注射、补液、咪达唑仑持续泵入镇静，同时头颅磁共振成像 ( MRI) 检查未发现明显异常。9 月 14 日患者神志浅昏迷， T 36. 7℃， P 101/min， R 20/min， BP 112/62 mmHg。双肺呼吸音 清晰对称，未闻及干湿啰音。心界叩诊在正常范围，心率( HR) 101/min，心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部膨隆， 宫 底耻骨联合上三指，腹部未扪及宫缩，阴道无流血、流液。申请全 院相关科室会诊，诊断:①昏迷原因待查:妊娠期Wernicke脑病? 颅内感染? ②孕 10 5周， G2P0; ③体外受精(IVF) 术后。 继续予维生素 B1 0. 1 g 肌内注射，补液，纠正水、电解质紊乱等 处理，当日患者病情进行性恶化，烦躁，动态监测血气分析提示 二氧化碳分压( PCO2) 水平进行性下降、呼吸性碱中毒及代谢性 酸中毒逐渐加重。突发全身抽搐， HR 180/min， R 32/min， BP 142/90 mmHg， SpO2 98%，立即予地西泮注射液 10 mg 静脉推 注、气管插管、辅助呼吸。复查血气分析提示: pH 7. 26， PCO2 13 mmHg， PO2 166 mmHg， Lac 10. 8 mmol/L， BE-21. 3 mmol/L。9 月14 日21 时30 分转重症医学科继续治疗。 患者入 NICU 时神志昏迷，呼吸机辅助呼吸。查体: T 38. 6℃， P 170/min， R 16/min( 辅助呼吸) ， BP 123/86 mmHg ( 自主血压) ， SpO2 100%( 吸氧浓度 100%) 。双侧瞳孔等大、等 圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量 湿啰音，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，全腹未扪及包块，双侧 巴氏征阳性。急查血气分析提示( 呼吸机辅助呼吸、吸氧浓度 100%) : pH 7. 40，PCO2 18 mmHg，PO2 379 mmHg，Lac 1. 7 mmol/L， BE-13. 7 mmol/L。持续咪达唑仑泵入控制抽搐，冰帽局部降温，监测血流动力学变化，同时予以美罗培南 替 考拉宁 伏立康唑抗感染，维生素 B1 0. 1 g 肌内注射，并脱水、 利尿、激素(地塞米松 10 mg/d 静脉推注) 等处理。患者病情危 重，间断有抽搐，体温波动于 36. 2℃ ～ 37. 7℃，心率快 140 ～ 160/min，自主血压波动于 130～160/60～80 mmHg。9 月 15 日 行腰椎穿刺，测脑脊液压力 380 mmH2O，脑脊液无色透明，末压 370 mmHg，同时完善脑脊液常规、生化、培养等检查。甲状腺功 能明显异常，会诊考虑: ①意识障碍原因待查:妊娠期 Wernicke 脑病? 静脉窦血栓形成? ②妊娠期甲状腺功能亢进症:甲亢危 象? 在继续治疗基础上，加用低分子肝素 5000 U，每 12 小时 1 次，同时加用丙硫氧嘧啶600 mg，首剂200 mg 每8 小时 1 次，普 萘洛尔20 mg 每8 小时1 次，复方碘溶液0. 5 ml 每6 小时 1 次。 经过上述治疗，患者神志中度昏迷，呼吸机控制呼吸，未见抽搐。 因患者病情进展快，入院后经过全院会诊病情仍诊断不 明， 2014 年 9 月 16 日 10 时病情进展迅速，立即申请重庆市会 诊( 重症医学科、神经外科、神经内科、内分泌科及产科) 协助 诊治。调整医嘱为加用低分子肝素抗凝以及丙硫氧嘧啶等治 疗，维生素 B1 剂量增加至 0. 3 mg 每 12 小时 1 次，但患者病情 仍无好转，脑电图为弥漫性中重度异常，提示大脑皮层广泛严 重受损，并出现肝功能异常，因患者病情危重，未再行头颅 MRI 等检查。9 月 19 日，患者出现抽搐和高热，给予加强抗感染， 同时请神经内科会诊后加强抗癫痫治疗。9 月 20 日 7 时 40 分，发现双侧瞳孔散大固定，无自主呼吸，血压维持困难，先后 予去甲肾上腺素、肾上腺素维持血压，但患者病情未能逆转，于 当日 12 时 28 分救治无效死亡。尸体解剖结果:符合脂肪肝基 础上妊娠剧吐致代谢功能障碍，并小肠炎、间质性肺炎引起呼 吸、循环衰竭死亡。

2 讨 论

2. 1 Wernicke 脑病的临床表现与诊断

Wernicke 脑病临床典 型三联征包括精神异常、眼外肌瘫痪及共济失调，以上症状可 以同时出现，也可以部分出现[1]。对于妊娠剧吐并发 Wernicke 脑病的发病特点主要包括长期的呕吐病史、出现神经系统相关 症状，同时该诊断为排除性诊断，必须与感染性脑病、血管性脑 病等相鉴别[2]。本例患者在孕 8 周即出现妊娠剧吐， 2 天后症 状无明显好转，随即出现神志恍惚、视物模糊、间断烦躁，并伴 有四肢抖动、震颤，无头痛、头昏、四肢抽搐等，符合 Wernicke 脑病诊断。 实验室检查结果对本病的诊断意义不大，血浆中维生素 B1 值诊断的敏感性和特异性尚不清楚，因为血浆中水平可能 无法准确反映脑硫胺素水平，血浆正常值水平并不排除本病。 在发热或其他怀疑中枢神经系统感染的情况下，常需要进行腰 椎穿刺。本例患者脑脊液检查未见明显异常，提示该例患者已 基本排除颅内感染引起神经系统异常。 Wernicke 脑病大约一半的患者会显示脑电图异常，通常是 轻度至中度的慢波活动[3]。怀疑 Wernicke 脑病而 MRI 平扫未 发现明确病灶者，应进行增强扫描，以增加病灶检出率。本例 患者脑电图为弥漫性中重度异常，提示大脑皮层广泛严重受 损，因患者病情危重，未再行头颅 MRI 等检查。虽然实验室检 验和神经影像学对诊断及鉴别诊断有极大帮助，但 Wernicke 脑病主要是通过临床表现诊断[4]。本次患者出现神经系统严 重异常，在我院完善脑脊液分析及脑电图检查等相关辅助检查 后，初步排除感染性颅内病变，并多次全院会诊及全市会诊，考虑疑诊 Wernicke 脑病。

2. 2 注射用维生素 B1 使用方法

Wernicke 脑病本质是由于 缺乏维生素 B1( 硫胺) 所致，硫胺缺乏时三羧酸循环不能正常 进行，不能依靠葡萄糖氧化产生的三磷酸腺苷( ATP) 作为能 源，代谢障碍导致脑组织乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质的 合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍，出现和产生 Wernicke 脑病[5]。Wernicke 脑病确诊较难，若不及时治疗，病 情则会进行性恶化，患者出现昏迷甚至死亡;因此，不能因诊断 性实验延误治疗。一旦怀疑此病，应大剂量维生素 B1 静脉给 药，此治疗方案简单、易行、有效。对于怀疑 Wernicke 脑病的 患者，目前为止尚无相关的随机对照试验证实此给药方案。本 病例患者在住院后的3 天维生素B1 的剂量为0. 1 g 每天1 次， 肌内注射，随后患者病情逐渐加重，在全院及全市会诊后维生 素 B1 的剂量才改为 0. 3 g 每 12 小时 1 次，静脉滴注。 根据 2015 年妊娠剧吐中国专家共识，对于妊娠剧吐患者 建议尽早补充维生素 B1，推荐剂量 0. 1 g/d，可多次给药，以预 防 Wernicke 脑病的发生[6]。若妊娠剧吐患者出现神经系统相 关症状，可能并发 Wernicke 脑病，应做出针对性处理，包括尽 快静脉大剂量补充维生素 B1，适时终止妊娠等，同时在治疗过 程中需注意，在未充分补充维生素 B1 情况下大量使用糖水 ( 2000 ml) ，可导致 Wernicke 脑病病情进一步加重。目前指南 推荐方案为维生素 B1 200 mg 静脉注射，每天 2 次; 酗酒者，可 予以维生素 B1 500 mg 静脉注射，每天3 次， 2 天后予以500 mg 静脉注射或肌内注射，每天 1 次，连用 5 天[2]。另一指南建议 尽早使用大剂量维生素B1，推荐剂量200 mg 每天2 次，严重患 者可 500 mg 每天3 次，用2 天，后500 mg 每天1 次[7]。对于病 情稳定，维生素 B1 肠外治疗结束后，仍建议继续每日口服 100 mg，直到患者不再具有高危因素。 本病例患者维生素 B1 的使用剂量明显不足，同时在未充 分补充维生素 B1 情况下大量使用糖水( 2000 ml) ，导致 Wernicke 脑病病情进一步加重，这两大因素可能是造成患者治疗 效果不佳甚至加重病情的原因。在临床工作中，要尽早识别妊 娠剧吐并发 Wernicke 脑病情况，及时、合理地使用维生素 B1。

参考文献略。

原始出处：

廖 媛，严小丽，王 丹，常 青等，妊娠剧吐并发 Wernicke 脑病死亡 1 例[J],实用妇产科杂志，2019 ，35(6).