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患者出院后，一旦缺乏科学的康复指导，容易出现多种并发症及后遗症，也会给家属增添负担。为解决这一痛点，广东部分医院探索延续性护理服务，病人出院后，护士可以上门护理，让患者在家也能享受专业照护，费用也在可承担范围内，减轻了患者及其家庭的精神和经济负担。目前，广东21个地级以上市中，已有18个市探索开展了多样化的出院后延续护理服务。

出院对于病人来说本应该是一件值得开心的事，但陈小姐在接到母亲的出院通知时，却愁容满面。

“回家没有专业的人照顾，要住院就得不断转院。”陈小姐的母亲何女士已经74岁，几年前中风瘫痪，自此，陈小姐不得不频繁与医院打交道。

住院的时候，一天两趟地往医院跑;出了院，除了换胃管、吸痰等日常事项得去医院外，但凡有压疮、呛咳、呕吐等不良反应，陈小姐和家里的保姆都束手无策，还是会选择去医院。

“那段日子都不知道怎么熬过来的，单位、家里、医院几个地方来回跑，跟陀螺似的。”想起那段时光，陈小姐疲惫又无助，“还好，医院有了延续护理服务。”

延续护理

护士上门帮助康复

“嘀——”打开门禁，收起雨伞，黄瑞英对何女士家熟门熟路。“何阿姨，气色还不错哦。来，我们看看舌头。”

一边安抚着何女士情绪，一边手上麻利地消毒、检查生理状况、换胃管，20分钟，便完成了整个过程，再跟陈小姐和保姆了解情况、交代注意事项……

两年前，陈小姐打听到暨南大学附属第一医院(广州华侨医院)的延续护理服务，就将母亲转到这里，与医院签订协议，也自此与该院延续护理服务部的护士黄瑞英结缘。

从刚开始的每周一次上门护理，到如今的一个半月一次，陈小姐对于黄瑞英的细心照顾非常感谢，为了方便，干脆把家里的门禁卡给了她。

“这两年，几乎没怎么去过医院了，黄护士教会了我们怎么吸痰，有不懂的平时也会电话请教她。”陈小姐说。

延续性护理对于患者及其家属来说，无异于雪中送炭，省了时又省了力，但其费用是否能够接受呢?

“实惠!”陈小姐算了一笔账，“像我妈瘫痪在床，每次去医院都得叫救护车，一趟下来包括交通费、医院护理费用得花费800多元，这还不算单位请假、医院排队挂号等时间精力上消耗的成本。来回的交通费用占大头，大概500元。而这样的上门护理，包括护理人员来回交通费、操作费和材料费用，一次不到300元。”

延续性护理是医院护理服务的延伸，目的在于避免出院患者的康复治疗从医院过渡到家庭出现脱节。

现阶段，严峻的老龄化问题和医疗资源短缺问题，使大部分慢病患者不可能长期住院接受系统的康复训练，回到家后又缺乏科学的康复指导，容易出现多种并发症及后遗症，而延续性护理则能够使患者回到家也得到专业性的照护，帮助患者解决出院后护理支持不足和自我保健知识缺乏的问题。

延续护理服务，让医院的优质医疗服务，突破时间和空间上的局限，进社区、入家庭，为患者及家属解决了难题、分担了忧愁。

患者欢迎

广东18城市开展探索

延续性护理服务在一些发达国家以及我国香港和台湾地区等已成为医院为患者提供的一种普遍服务，但在我国内地，起步并不算早。

2011年，原卫生部正式将延续性护理服务纳入课题研究范畴。2011年12月，卫生部印发《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》提出，要让医疗机构延伸护理服务至家庭和社区。

2016年11月，国家卫计委印发《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》，鼓励医疗机构为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，逐步完善服务内容和方式。

而母婴方面的延续护理服务就是暨大附一院根据患者需求，不断丰富服务内容与方式的结果，这项服务深受欢迎。

柳小姐是一位新手妈妈，与大多数女性相似，哺乳期的问题令她烦恼。日夜颠倒睡眠不足、担心奶水不足孩子吃不饱、孩子皮肤发黄……“请了通乳师按摩，孩子拼命吸，我就拼命痛，效果还是不好。都快产后抑郁了，一天至少哭两次。”

直到陈志丽到家指导，柳小姐的情况才有了好转。陈志丽是暨大附一院延续护理部母婴护理专科护士，经验丰富。

“平时会跟陈护士电话联系，实在解决不了的，她来上门指导，一次就能解决好多问题，让我安心多了。”

陈志丽一来到柳小姐家，就观察母婴的生活环境，询问饮食及日常情况。“奶量是充足的，不用通;孩子吃到后期的奶才更实在，前期的多是水才会吃不饱;白天拉开窗帘，营造鲜明的日夜环境，孩子晚上才能睡得更熟……”

从喂乳、拍嗝、锻炼方式，到饮食烹饪方法，再到洗澡、晒太阳需要注意的事项，可谓细心又悉心。

“2007年9月，院里的延续护理服务中心成立，从当初筹建时的1人发展到现在有10人，服务对象是所有有居家服务需求的人群，患者都可以提出申请，并不特意针对高端人群。服务内容从最初的访视护理、电话随访发展到现在的出院病人短信息随访及满意度调查、居家访视、妇婴 、慢性病管理、癌痛控制跟踪随访、伤口造口护理……”暨大附一院护理部主任陈伟菊说，“我们在延续护理服务方面，已经摸索了十多年，累计服务患者超过20余万例次。”

群众的需求，就是做事的动力。看到暨大附一院延续护理服务的效果与口碑，其他医院也受到启发。

“目前，广东21个地级以上市中，已有18个市探索开展了多样化的出院后延续护理服务，由于医疗机构已掌握患者的病情、治疗过程、服务需求，因而能够更好地保障医疗质量安全。”广东省卫生健康委医政医管处处长邓惠鸿说。

前景良好

仍面临一些困难

事实上，广东开展延续护理服务工作的，暨大附一院并非第一家，但它持续开展延续护理服务已超过10年。其他一些医院，开始时兴致勃勃，但却无法坚持，或者虽然有相关服务，但难以满足实际需求。为什么?

“十多年前，我去国外考察，发现他们在延续性护理方面的投入很大。回来后，看到院里的慢性病人出院后家属没办法照顾，住院又‘压床’，我就想借鉴国外的经验，试着推行这种服务，这一做就坚持到现在。”陈伟菊想到这么多年医院和同事们的坚持，感慨又庆幸。经费、人手、专业度等，都是问题。“一开始也有不理解的，但后来看到对患者对医院都有好处，也就没有争议了。”

因为延续性护理，患者感到自己受到重视，愿意及时将病情反馈给医院，能够得到及时的指导和处理，提高了成千上万患者的生活生存质量，大大减轻患者及其家庭的精神和经济负担，也避免了患者盲目返院复诊而使就诊率升高，有效缓解了优质医护资源的供需矛盾。

发展前景良好，但问题仍然存在。

“目前的服务收费还没有纳入医保，未来随着延续性护理服务的普及，希望能够被纳入，能够有更多人享受该项服务的便利。”陈伟菊说，“这么多年，我们也深深体会到，这项服务需要的人很多，只有少数医院做，是供不应求的。就我们医院而言，患者要享受到延续护理，首先提出申请，一般患者出院时基本资料和身体情况等信息就会从其他部门移交过来，我们会对其进行评估，通过评估后双方签订协议，依此向患者提供服务。这种形式应该得到积极推广，延续护理服务的理念和方法也要多宣传，应该使更多的医院、同道了解、认同、参与进来。”

“专业的护理人员不足，也是现在延续护理服务面临的一个很大问题。”邓惠鸿说，“优质的护理人员本就紧缺，三甲医院住院的病人数量多，护理难度高，医院确实很难调配更多的人手来做出院后延续护理。”

“三甲医院更重要的还是示范性作用，通过科研、培训等，提升基层社区护理人员的专业水平，让延续护理服务惠及更多人。”中山大学附属第一医院延续护理专科护士长林芳宇建议。

近几年，广东省卫生部门也看到了这项工作的重要性，积极鼓励三甲医院在学界内主持、参与有关延续护理服务的各项活动。举办科普讲座、继续教育培训班、接待参观学习、完成护理临床带教、承担参与相关科研课题等，让更多医疗机构参与进来，不断提升科研以及专业护理水平，并且省里也尝试通过新的互联网模式，不断推广该项服务。

2019年初，国家卫健委印发《“互联网+护理服务”试点工作方案》，广东省成为“互联网+护理服务”试点省之一。“因为省内有多年、多地、多样的延续护理服务实践经验，我们受到启发，将出院的患者纳入了此次试点的服务对象。”邓惠鸿表示，随着互联网在护理服务领域的运用，以及越来越多护理人员专业素质的提升，延续性护理服务的发展，未来可期。