剖宫产后阴道试产( trial of labor after cesarean delivery， TOLAC) 及其并发症成为目前的产科热点 问题。目前文献报道， TOLAC 的成功率约为 60% ～ 80% [1] 。子宫破裂是 TOLAC 的严重并发症，发生率 0.4%～0.9% [2] 。子宫破裂在组织学上分为子宫瘢 痕裂开和完全性子宫破裂两类[3]。子宫瘢痕裂开， 即为子宫不全破裂，指子宫肌层已分离，但浆膜层尚 完整，胎儿肢体及羊膜腔内容物未进入腹腔。子宫 不全破裂临床上多于瘢痕子宫剖宫产手术中发现， 常无明显临床症状，母儿结局多较好。完全性子宫 破裂是指子宫肌层及浆膜层全部裂开，胎体或附属 物部分或完全进入腹腔。随着 TOLAC 开展的日益 增多，在产程中应及时甄别子宫破裂的先兆，及早处 理，改善母儿结局。一旦子宫破裂发生，处理不当可 导致产妇大出血、子宫切除及新生儿的窒息甚至死 亡等不良结局。本研究旨在探讨 TOLAC 过程中出现子宫破裂的高危因素及早期识别，为 TOLAC 过程 中出现的子宫破裂提供诊治经验，改善母儿结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析 2016 年 1 月至 2018 年 10 月在浙 江大学医学院附属妇产科医院行 TOLAC 的孕 28 周以上孕 妇 841 例，其中 6 例( 0.71%) 发生子宫破裂，分析 TOLAC 过 程中子宫破裂的高危因素及早期临床表现。本研究经患者 知情同意，并获医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 收集并分析总结 TOLAC 过程中子宫破裂 产妇的临床资料，如年龄、体重指数( body mass index， BMI) 、 孕周、生育史、前次剖宫产原因及术式等产科因素，本次妊娠 分娩的临床特点、检查结果、诊断治疗及妊娠结局。

1.3 统计学处理 采用 SPSS 16.0 统计软件。通过平均数、 中位数、频数及率进行数据描述。

2 结 果

2.1 临床特点

6 例产妇的平均年龄为( 33.17±3. 97) 岁， BMI 为( 26.4±2.4) kg/m2( 病例 1～6 分别为24.23、 26.84、 25.39、 25.51、 25.39、 31.04kg/m2) ，发生 子宫破裂的中位孕周为39+4周( 38+4 ～40+4周) ，临产 前瘢痕厚度为( 1.2±0.2) mm，前次剖宫产时间间隔 的中位数为 7 年。前次的剖宫产指征，分别为羊水 过少( 病例1) 、胎儿窘迫( 病例2、病例5) 、头盆不称 ( 病例 3) 、臀位( 病例 4) 、巨大儿( 病例 6) 。前次的 剖宫产子宫肌层缝合方式:病例 2、病例 6 为锁边缝 合，病例 3 不详，其余 3 例均为单层连续缝合。病例 1 为缩宫素催产，病例 6 为水囊引产，其余 4 例均为 自然临产。除病例 3，其余 5 例产妇试产过程中均 接受分娩镇痛。6 例子宫不全破裂的产妇中， 4 例为 第一产程中子宫不全破裂中转剖宫产， 1 例为第二 产程中出现胎心频繁晚期减速产钳助产，产后出血 行剖腹探查( 病例 1) ， 1 例为平产后产后出血，剖腹 探查发现的子宫不全破裂( 表 1) 。

2.2诊断及治疗

子宫不全破裂典型的临床症状 以胎心变化最为常见，其次为血性羊水、瘢痕部位疼痛及产后出血。4 例产程中出现胎心减速，其中 2 例频发变异减速， 1 例见延长减速并发血性羊水， 1 例见重复晚期减速; 1 例表现为产程中的持续性下 腹疼痛，胎心偏快; 1 例表现为平产后 2h 内的产后 难治性出血。6 例均行剖腹探查，术中均见瘢痕处 肌层缺失，仅剩浆膜层;其中 3 例出现子宫瘢痕的延 裂。6 例均行子宫瘢痕裂开处的修补缝合，无一例 切除子宫( 表 1) 。

2.3 妊娠结局及母儿预后

6 例子宫不全破裂处理 及时， 4 例急症中转剖宫产孕妇从决策至胎儿娩出 时间为( 32.5±10.3) min，未出现新生儿窒息。产后 出血量中位数为 900ml( 200～3000ml) ，其中 4 例行 输血治疗。6 例患者术后情况稳定，产后恢复良好， 住院时间中位平均数为 7.5 天( 4～8 天) ，无一出现 产褥感染、切口愈合不良、子宫切除等严重并发症 ( 表 2) 。

3 讨 论

目前我国剖宫产率>30%，部分地区甚至超过 50% [4] 。随着我国计划生育政策的调整，有再生育要 求的妇女中约 50%可能有剖宫产手术史。瘢痕子宫 孕妇再分娩时将面临再次剖宫产或 TOLAC。鉴于重 复剖宫产的并发症及手术风险，成功的 TOLAC 有着 更好的母儿结局及经济效益，有效降低剖宫产率。 2017 年的 ACOG 关于 TOLAC 的指南认为，大部分有 过一次子宫下段剖宫产史的产妇可考虑 TOLAC[5]。 尝试 TOLAC 应完成充分准确的评估，包括本次妊娠胎儿大小、孕母骨盆条件等母儿情况; 前次剖宫产情 况，如前次剖宫产的指征、子宫缝合方式。本研究中 发生不全破裂产妇的前次缝合方式以单层连续及单 层锁边缝合较多见。文献报道，单层锁边缝合较双 层缝合的子宫破裂发生风险上升近4 倍[6]。提示临 床工作中可尝试双层缝合以减少 TOLAC 发生子宫 破裂的风险。 子宫破裂一直是 TOLAC 最严重的并发症，增加 子宫切除及新生儿并发症的风险，甚至导致产妇与 胎儿死亡[7]。我院 TOLAC 过程中发生子宫破裂率 为0.71%，均为不全破裂，尚未发展至完全破裂造成 不良的母儿结局，这与早期识别不全破裂征象密切 相关。TOLAC 子宫破裂的临床表现多不典型，早期 临床症状无明显特异性。2016 年中华医学会专家共 识[8]提出，胎心监护异常是 TOLAC 子宫破裂早期最 常见的临床表现。胎心监护异常的表现形式各异， 也可存在多种异常并存。

McPherson 等[9]研究提示， 子宫破裂出现的胎心减速不具有特异性，可能出现 多种异常胎心监护图形共存。在子宫破裂早期，基 线变异消失、不同程度的变异减速相对较多见，随着 子宫破裂的进展，可出现重复晚期减速及持续的延 长减速[10]。本文 5 例子宫不全破裂患者存在产程中 胎心监护的异常表现，可见频发变异减速，延长减速 及重复晚期减速，同时也有病例表现为持续的胎心 偏快。此外 TOLAC 过程中一些不典型的子宫不全 破裂症状，如持续性的下腹隐痛、原因不明的产妇心 率加快、阴道流血或血尿都应引起重视。考虑不全 子宫破裂时，应结合胎心监护及产程情况，尽快终止 妊娠。 在 TOLAC 的不同阶段都有发生子宫破裂的风 险，这增加了早期诊断的难度。不少子宫不全破裂 往往是试产失败后中转剖宫产或产后剖腹探查过程 中才得以确诊。李航等[3]认为，超过 90%的子宫破 裂发生于产程中( 宫口 4～5cm 时子宫破裂发生率最 高) ，约 18%子宫破裂发生于第二产程，约 8%于产后 才被发现。本研究中 5 例出现产程中的不全破裂， 其中 3 例为进入活跃期后出现胎心减速， 1 例为潜伏 期宫口 4cm 出现胎心变化， 1 例在第二产程中出现阴 道流血，频发晚期减速，及时产钳助产终止妊娠。2 例在产后 2h 内出现难治的产后出血考虑子宫不全 破裂行剖腹探查。故对于 TOLAC 患者，不仅应加强 产程中异常临床体征的监测，更应警惕产程完成后 存在的子宫不全破裂，以免产后出血进展，错过最佳 救治时机。 子宫不全破裂的术中处理应根据子宫破裂程 度、部位、出血情况、有无感染，结合产妇生命体征、 保留子宫意愿等综合评估。对于生命体征平稳，子 宫破裂口整齐，出血较少，无明显感染征象，应首先 考虑行子宫裂口修补; 若裂口水肿质脆，有感染征 象，则应考虑行子宫次全切除术;若产妇大出血难以 纠正，生命体征不稳定，子宫裂口延伸至宫颈甚至阴 道壁，修补困难，应立即行全子宫切除术。本研究中 6 例患者子宫破裂破裂部位大多发生于子宫瘢痕处， 瘢痕处的肌层缺失，仅剩下浆膜层，因发现较及时， 未发生完全子宫破裂，避免了严重的母儿并发症。

本研究中 3 例术中探查破裂口较整齐，无明显延裂， 未发生感染，行子宫修补术，术后伤口愈合良好。例 1 术中探查子宫下段肌层缺损延伸达宫颈内口，间断 缝合折叠浆膜修补裂口，碘仿纱条宫腔填塞止血。 例 2 术中探查仅剩浆膜层，切开后下段活动性出血汹涌，见子宫瘢痕裂伤往后下延伸达宫颈上方穹窿 内侧，经阴道协助止血后完成裂伤修补。例 4 出现 瘢痕向下延裂至宫颈外口处，界限模糊，水肿明显， 因产妇保留子宫意愿强烈，行子宫修补术，术中出血 1000ml。 子宫不全破裂如处理及时，大多母儿结局较好， 本研究中 6 例子宫不全破裂产妇处理均较及时，启 动急诊剖宫产至胎儿娩出平均时间为 32min，未发生 胎儿及孕母严重的不良围产结局。临床工作不仅需 关注 TOLAC 过程中的子宫不全破裂的早期迹象，更 应加强紧急剖宫产流程的培训及演练强化。

综上所述，子宫破裂是 TOLAC 过程中的危急重 症，处理不当易导致严重的母婴不良结局。TOLAC 中子宫不全破裂的临床症状不典型，临床工作中更 应引起重视，做好预防及应对处理。对于有 TOLAC 意愿的产妇，应加强孕前孕期宣教、严格把控试产标 准，严密管理产程进展，提高早期识别能力，及早发 现子宫破裂征象，及时启动产科快速反应程序，能大 大减少子宫破裂引起的相关并发症，保障母儿安全。

参考文献略。

原始出处：

朱琳玲，江若安，杨心运，瘢痕子宫阴道试产子宫不全破裂6 例临床分析[J],现代妇产科进展，2019,28(5)：370-372.