作者：瞿红，张震宇，首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科

VTE包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。DVT多数发生于下肢，亦可见于上肢、肠系膜静脉或脑静脉，90%的PE继发于DVT。VTE对于外科医生而言并不陌生，是围手术期威胁患者生命安全的重要因素。西方国家已对其充分重视并建立了规范的筛查与预防体系，我国骨科和普外科也相继出台了各自专业的VTE防治指南。在妇科领域，我们通过近十年的工作逐步揭示了妇科盆腔手术后VTE的发病特点，据此制定了“妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识”，这不仅标志我国妇科术后VTE预防无据可依状态的结束，更促使术后VTE的预防工作得以全面开展。

1预防的必要性及意义

西方国家报道，在没有采取预防措施的内外科患者中，DVT发生率高达10%～40%，而40%的妇科术后猝死归因于DVT继发的PE。PE，尤其是急性致命性PE一旦发生几无抢救机会。PE患者中40.9%于7 d内死亡，45.4%在30 d内死亡。在所有外科手术中VTE发生率高达36.5%，而其中症状性VTE仅占0.9%，多数VTE患者由于不具有典型临床表现易被忽视。我们近年开展的针对未采取预防措施患者的研究发现，妇科手术后DVT的发生率为9.6%～15.6%，DVT患者中PE占46%。可见，妇科盆腔手术后VTE实际发生率远高于我们预期，由此带来的对患者生命健康威胁不可估量。VTE是一类可防可治的疾病，我们应当正视其危害，采取措施降低其危害，确保手术安全。

2预防措施

2.1基本预防措施(1)保证充足的有效循环血量，避免血液浓缩。(2)精细、准确、快速的外科手术操作，缩短手术时间。术后尽可能避免使用止血药物，止血药是导致血栓形成的独立危险因素。(3)对于所有患者，都鼓励术后积极早期床上活动，尽早下地活动。(4)注重宣传VTE预防科普知识及宣教，使患者也认识到VTE预防的重要性。

2.2物理预防措施物理预防主要包括分级加压弹力袜(graduated compression stockings，GCS)、间歇性气囊加压(intermittentpneumaticcompression，IPC)和足底静脉泵(venousfoot pump，VFP)。

2.2.1GCS GCS作为下肢DVT的初级预防可用于预防下肢远端及无症状DVT，使之发生率降低65%，但对于下肢近端DVT和PE预防效果尚不确定。与无预防措施相比，GCS降低50%DVT发生率，与其他预防措施联用时可提高其预防效果，如与药物联用可降低55%下肢近端DVT发生率。研究显示，过膝GCS组DVT发生率6.3%，而膝下GCS组DVT发生率8.8%，过膝GCS减少了31%DVT，效果显著优于膝下GCS，两组皮肤破损发生率差异无统计学意义。GCS在应用时应注意选择合适型号，使脚踝水平压力达到18～23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，方可取得效果。

2.2.2IPC IPC对于下肢近端和远端DVT均有预防效果，但单独应用不能降低PE发生率，与药物联合应用时可减少57%的PE。IPC的优点在于没有出血的风险。

2.2.3VFP VFP能够促进静脉回流，减少65%DVT，不会引起出血并发症，与药物预防联用时，可显著减少DVT形成。VFP的预防机制与IPC相似，均可以促进纤溶蛋白活性，改善血液高凝状态从而预防血栓形成。

需要注意的是，单纯的机械预防并不能完全替代药物预防。机械预防措施应于术前开始使用，直至患者术后能够自由活动，IPC每日应用时间应不少于18 h。当患者合并以下情况时不建议采用机械预防措施：(1)下肢具有开放性伤口或皮肤异常如皮炎、破损、近期接受植皮手术等。(2)下肢缺血性血管疾病。(3)下肢水肿明显者。(4)心衰、肺水肿患者。(5)安装心脏起搏器患者。(6)下肢DVT或PE者。

2.3药物预防 VTE的药物预防主要包括普通肝素(low-dose unfractionated heparin，LDUH)、低分子肝素(low-molecular-weightheparin，LMWH)、维生素K拮抗剂华法林以及新型抗凝药物，围手术期常用的为胃肠外抗凝药物如普通肝素和低分子肝素。

2.3.1普通肝素采用LDUH可减少56%DVT和30%PE发生，但同时也增加46%的出血概率。LDUH应用方法为5000 U，皮下注射，每日2次，在应用过程中需监测活化部分凝血活酶时间(APTT)。

2.3.2低分子肝素 LMWH较少引起严重出血，与无预防措施相比，可减少51% DVT和64%PE。LMWH基本采用皮下注射方式给药，每日1次，不同药物具体用量需依照说明书，由于其对凝血影响较小，应用时无需常规监测凝血。抗凝药物对于减少VTE发生均有一定效果，但也相应增加出血概率，因此，应用前应进行出血风险评估。对于合并严重肾功能不全(肌酐清除率<30 mL/min)的患者，应慎用LMWH或减量使用。

2.3.3维生素K拮抗剂华法林对于DVT和PE均有较好预防作用，但有引起出血的风险。如果选用华法林长期抗凝，建议在应用胃肠外抗凝药物的24 h内重叠应用华法林，起始剂量2～3 mg，应用过程中监测凝血，调节国际标准化比值(INR)目标值达到2.0～3.0。INR达标24 h后应停用胃肠外抗凝药物。

2.3.4磺达肝癸钠 Xa因子抑制剂磺达肝癸钠相较于LMWH可减少48%DVT，但对于PE的预防两者差异无统计学意义。用法为2.5 mg皮下注射，每日1次。

对于药物预防时限，建议于术后6～12 h开始使用，应用前均应评估出血风险，良性疾病为术后7～10 d或至可以自由活动，恶性肿瘤至术后4周。以下情况不建议采用药物预防：(1)患者合并活动性出血或凝血功能障碍。(2)合并活动性消化道溃疡。(3)严重的肝肾功能异常。(4)肝素或磺达肝癸钠过敏者。(5)既往曾有肝素诱导的血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)。

3基于风险分级的预防

减少VTE的危害重在预防，预防措施应个体化，基于风险分级的预防措施更为有效，尤其是高危和极高危的患者。目前国际广泛使用的VTE风险评估模型是Caprini评分系统。但由于种族、疾病分布特点以及医疗技术水平等方面的差异，应建立适于我国女性患者的盆腔术后DVT风险评估系统。

3.1明确患者风险及其所处风险分级风险评估基于各种导致DVT形成的危险因素，主要包括患者自身因素和手术相关因素两方面，可归结为3个要点：静脉血管壁损伤、血流停滞或缓慢及血液高凝状态。根据我国研究提出妇科术后DVT形成的6个高危因素：年龄≥50岁、高血压、静脉曲张、手术时间≥3 h、术后卧床时间≥48 h以及开腹手术。每个因素赋值1分，依据积分将患者分为4个风险等级，建立妇科Caprini评分系统(G-Caprini)。

3.2个体化预防根据G-Caprini确定患者所处风险等级，采取相应预防措施：(1)低危患者术后尽早下地活动。(2)中危患者术后采取药物或机械预防。(3)高危患者术后无大出血风险者，采取药物预防(LMWH或LDUH);术后出血风险高者，先机械预防(IPC为佳)，待评估出血风险降低后改为药物预防。(4)极高危患者术后无大出血风险者，采取机械与药物联合预防;术后出血风险高者，先机械预防(IPC为佳)，待出血风险降低后改为机械与药物联合预防。

4预防中应注意的问题

(1)要取得良好预防效果，需重视围手术期VTE筛查。对具有前述6个高危因素其中任一者应在术前排除DVT后实施手术，术后2～7 d进行筛查。(2)DVT筛查首选无创的下肢加压超声，确诊DVT者应除外PE，首选CT肺血管造影(computedtomographic pulmonary angiography，CTPA)。(3)术后出现可疑PE症状者亦应行相关检查排除PE，并及时采取相应预防措施。(4)恶性肿瘤术后推荐药物预防持续4周。(5)不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期VTE常规预防措施。

妇科手术后VTE具有较高发生率，后果严重，但是一类可防、可治的疾病，需要引起我们充分重视，做好术前、术后筛查与预防，将危害降至最低。而VTE所致孕产妇死亡仍缺乏充足资料。我们应继续深入探索，研究妇产科领域VTE的特点、诊断及预防策略，丰富证据，完善预防体系。

参考文献略。

来源：瞿红，张震宇，妇科围手术期静脉血栓栓塞症的预防[J]，中国实用妇科与产科杂志，2018，7：717-721