剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscar pregnancy，CSP)及剖宫产切口瘢痕憩室(cesarean scardiverticulum，CSD)是剖宫产术后的远期并发症，前者临床经过凶险，严重时可危及生命，后者表现为月经后点滴出血，慢性下腹隐痛，影响育龄妇女生活质量，甚至导致不孕。近20年的高剖宫产率，使得两者发病率明显升高，对其给予充分的重视，并进行早期诊断，对于改善育龄妇女生存质量、减少病理妊娠的发生及指导正确处理显得尤为重要。经阴道超声检查是正确诊断这两种并发症的首选方法。本文将对这两种剖宫产远期并发症的超声声像学特征及超声诊断要点及其临床价值进行阐述。

        1 剖宫产瘢痕妊娠的超声声像特征及诊断价值

        1.1 剖宫产切口瘢痕妊娠病理 剖宫产切口瘢痕妊娠是指胚胎着床于子宫下段剖宫产切口的瘢痕上，由于绒毛种植部位的瘢痕处无正常的内膜层和肌层，且位于两侧子宫动脉主干附近，绒毛附着于瘢痕处时，可直接侵蚀局部血管，使得局部血流异常丰富，易导致流产或清宫过程中大出血，严重者危及生命;部分病例若选择保守治疗，至孕中晚期大都合并前置胎盘并胎盘植入，即凶险性前置胎盘，具有极高的围产期大出血、子宫切除的风险。笔者2006年首次提出将瘢痕妊娠列为异位妊娠的第9种类型，与间质部妊娠、宫颈妊娠同属于宫内异位妊娠。正确识别和早期诊断对临床方案的选择非常重要，是减少并发症发生、降低病死率的关键。

        1.2 剖宫产切口瘢痕妊娠临床表现 无明显症状，多数因停经行常规超声检查时发现。少数病例未获超声诊断选择人工流产时出现大出血，再行超声检查确诊。部分病例在中孕期后因前置胎盘出现中孕期阴道流血。

        1.3 剖宫产切口瘢痕妊娠超声表现 典型的超声声像特征在早孕期表现为：(1)宫腔内未见妊娠囊。(2)经腹扫查子宫呈两端小、中间大的纺锤形，中间膨大的子宫瘢痕处可见孕囊或杂乱回声结构，难辨瘢痕和肌层。(3)经阴道扫查可见妊娠囊周围高回声的绒毛全部或部分附着于子宫前壁下段的瘢痕上，瘢痕局部菲薄。(4)多普勒超声表现为子宫前壁下段局部肌层血流信号异常丰富，可记录到高速低阻的血流频谱。

        1.4 剖宫产切口瘢痕妊娠预后指标 不同瘢痕妊娠病例的严重程度、发展、转归、预后不同，治疗方案选择也不尽相同。Chiang等发现妊娠囊大于4cm是惟一的预后不良独立影响因素;而Cheng等的研究结果表明，妊娠部位血供的丰富程度与妊娠时长可预测大出血。迄今的研究证实了超声特征是瘢痕妊娠预后的独立影响因素，因此，依据瘢痕妊娠的超声特征进行分型将有助于临床个体化治疗，为病程估计及预后判断提供依据。目前尚无公认的瘢痕妊娠分型标准。Vial等依据其生长方式将瘢痕妊娠分为两型：Ⅰ型，内生型，妊娠囊向子宫峡部或宫腔内生长;Ⅱ型，外生型，妊娠囊向瘢痕内部生长，逐渐侵入膀胱壁和腹腔，其研究显示Ⅱ型风险较高，治疗较Ⅰ型复杂;而孙懿等将瘢痕妊娠分为3类，分别是妊娠囊边缘位于切口处、妊娠囊陷入切口内及妊娠囊凸向膀胱。然而剖宫产切口瘢痕妊娠并非都有妊娠囊结构存在，笔者早期研究发现，首次超声检查中有妊娠囊结构者仅占一半，并随妊娠进展发生较大声像改变，致使声像特征具有多样性，根据胚胎是否存活及多普勒血流所反映的绒毛活性信息提出了四型分型法：Ⅰ型为胚胎存活型，Ⅱ型为有孕囊胚胎停育型，Ⅲ型为类滋养细胞疾病型，Ⅳ型为绒毛退变型。研究发现各型临床处理及预后不同：Ⅰ、Ⅱ型大部分行全子宫切除术，Ⅲ型部分行全子宫切除，部分保守治疗成功，Ⅳ型均为保守治疗，此分型法对临床处理有一定指导意义。近年笔者采用三维超声分析妊娠绒毛覆盖瘢痕的范围，根据覆盖面积将瘢痕妊娠分为3种类型：完全覆盖型、部分覆盖型和边缘覆盖型。完全或部分覆盖型易发生胎盘植入，边缘覆盖型推测临床预后良好。今后若能将反映病灶形态学特征的二维超声、反映绒毛活性的多普勒血流评估以及反映病灶空间关系的三维超声等的多种超声技术联合运用来进行剖宫产切口瘢痕妊娠综合评估，将有助于更好地指导临床处理及判断预后。

        1.5 剖宫产切口瘢痕妊娠的超声鉴别诊断 瘢痕妊娠有时与宫颈妊娠、难免流产、滋养细胞肿瘤声像相似，应仔细鉴别。

        1.5.1 宫颈妊娠 妊娠囊位于宫颈管内，高回声的绒毛附着于宫颈管，宫颈内口闭合;多普勒超声显示宫颈肌层血流丰富，子宫下段瘢痕处结构清晰可辨。

        1.5.2 难免流产 妊娠囊脱落至子宫下段剖宫产切口瘢痕憩室处时，容易被误诊为瘢痕妊娠，但多普勒超声显示无胎心搏动、局部无明显血流信号，另外在腹部稍加压，宫腔妊娠流产可表现为妊娠囊形状或位置改变，呈“滑动征”。

        1.5.3 滋养细胞肿瘤 病灶由宫腔向肌层浸润性生长，局部呈杂乱不均低回声结构，彩色多普勒超声显示病灶内五彩镶嵌的血流信号，可探及动静脉瘘频谱，血清hCG值异常增高。

        1.6 其他辅助诊断技术 在阴道超声及彩色多普勒超声检查基础上，一些新技术也叠加运用于剖宫产切口瘢痕妊娠的诊断。

        1.6.1 三维超声应用于诊断剖宫产切口瘢痕妊娠 可提供更详细的信息。笔者应用三维超声通过调整3个互相垂直平面，同时显示子宫瘢痕处的矢状切面、横切面和冠状切面，可全面观察妊娠绒毛覆盖瘢痕的范围。有学者应用三维超声监测CSP病灶，同时采用血流容积指数来量化反映血流情况，或采用能量多普勒通过分析能量的等级来量化反映血供的情况，对于CSP的检测、评估病灶绒毛组织的活性非常有意义。三维技术的运用为剖宫产切口瘢痕妊娠的诊断提供立体的、或可量化的诊断信息，更有利于分析病变的严重程度及追踪病灶的变化。

        1.6.2 MRI诊断部分疑难病例 MRI有辅助诊断的价值，MRI的诊断效能与超声检查相似。虽然MRI T2加权矢状面可清晰分辨剖宫产瘢痕、滋养层和子宫肌层，但对妊娠早期胎盘植入到瘢痕与否，以及植入程度的判断仍存在困难。同时，因MRI价格昂贵，检查流程繁琐，偶有幽闭恐惧等不良反应，因此，并不适合于临床作为常规辅助检查。

        2 剖宫产切口瘢痕憩室的影像学诊断

        2.1 定义 剖宫产切口瘢痕处子宫肌层延续性中断，形成剖宫产切口瘢痕憩室，又称剖宫产切口瘢痕缺陷、剖宫产切口瘢痕壁龛，其发生与多次的剖宫产史、切口缝合不当及孕产妇本身 等高危因素等导致切口愈合不良有关。

        2.2 超声检查方法 超声检查是判断剖宫产切口瘢痕憩室最简便实用的方法，包括经阴道二维超声检查、经阴道三维超声及宫腔超声声学造影，各具优缺点。经阴道二维超声检查准确、无创、简便、经济、快捷、可重复，是诊断瘢痕憩室的首选方法。但是经阴道超声对闭合状态无局部积液的憩室容易漏诊，因此，建议最佳检查时间在经期或阴道不规则出血时，此时憩室处有积液而易被诊断。经阴道三维超声从三个正交平面观察憩室的全貌，有助于更全面的观察憩室并判断憩室严重程度，较二维超声获得更高的准确率。但是三维超声检查对仪器配置要求高，需配备腔内三维探头。宫腔声学造影通过向宫腔内注入造影剂或生理盐水等，可更清晰地显示憩室轮廓，从而提高检出率及准确评估憩室大小，有研究发现使用宫腔声学造影可将瘢痕憩室的检出率从70%提高到84%。但宫腔声学造影较经阴道超声检查操作复杂，有盆腔感染等并发症发生的风险。

        2.3 瘢痕憩室超声声像表现 子宫矢状切面：子宫前壁下段肌层连续性中断，可见薄的瘢痕声像，局部可见液性无回声区或絮状低回声，与宫腔相通，常合并子宫腔积液声像;无回声或低回声区形态多样，可呈三角形、半圆形、楔形、城垛样或囊袋状。子宫横切面或冠状切面：子宫前壁下段低回声区呈左右较宽的椭圆形。通过测量憩室的宽度、深度、甚至容积及测量残余肌层厚度可以评估严重程度。

        2.4 瘢痕憩室分型 吴钟瑜等提出将剖宫产切口瘢痕憩室分为轻型、中型和重型：憩室较小、多次检查时有时无者为轻型;憩室宽大，平均深度≥7mm，多次检查均不消失为重型;介于两者之间为中型。Osser等提出以憩室残存肌层的厚度作为分型标准：残存肌层小于憩室附近肌层厚度80%，或残存肌层厚度<2.2mm，或超声造影显示残存肌层厚度≤2.5mm定义为大憩室;小于该值者为小憩室;无残存肌层为完全缺陷。Bij等研究发现，憩室容积大小与月经淋漓不尽相关，兰莉等亦证明憩室的容积大小是异常子宫出血的危险因素，提示瘢痕憩室容积的大小可作为临床程度分型的依据。

        2.5 其他检查 MRI检查及宫腔镜检查也被报道运用于剖宫产切口瘢痕憩室诊断。MRI对软组织分辨力高，可多角度、多方位、任意层面扫描，有利于准确定位，同时可对子宫内、外情况进行评价，但价格高昂，检查流程繁琐，不适合于在临床作为常规辅助检查运用。宫腔镜可直接观察病灶位置、大小、深度等具体情况，被视为剖宫产切口瘢痕憩室诊断的金标准。镜下可见子宫壁切口处向外呈拱形穹窿样缺损，伴有局部血管增粗显露，憩室内陈旧性血液积聚，诊断直观。但宫腔镜检查为侵入性、无法测量切口憩室处肌层厚度。

        2.6 瘢痕憩室诊断的临床意义 尽管经阴道超声检查对瘢痕憩室的诊断准确性高，简便易行，并可利用多种辅助诊断方法、依据各种分型方法对病灶程度进行评估，但是目前对于瘢痕憩室是否需要诊断、诊断对于临床带来的益处如何等，尚未有足够的循证医学数据支持其应用于临床常规。目前，瘢痕憩室的诊断仍然根据有无临床症状，例如月经淋漓不尽、不规则阴道流血、继发不孕等做出提示，基于临床症状的超声诊断可避免带来过度诊断，并有助于制定临床处理方案。

        经阴道二维及多普勒超声是诊断及监测剖宫产切口瘢痕妊娠和瘢痕憩室的首选方法，超声指标可能是影响瘢痕妊娠预后的独立因素。新技术(三维超声、能量多普勒等)可作为重要的补充，联合不同的超声检查技术有助于提供更丰富的信息，从而指导临床处理及判断预后。对于有剖宫产史的妇女再次妊娠，建议妊娠9周前需常规行经阴道超声检查，以早期发现和明确诊断。瘢痕憩室的诊断和分型目前尚无统一标准，其诊断与否应基于临床症状及处理需求。

        参考文献略。

        来源：谢红宁，林美芳，剖宫产瘢痕妊娠与瘢痕憩室超声诊断及其临床意义[J]，中国实用妇科与产科杂志，2018，8：838-841。