作者：颜昊，陈敦金，林琳，柯彩萍等，广州医科大学附属第三医院妇产科，广州重症孕产妇救治中心，广东省产科重大疾病重点实验室

与单胎妊娠相比，双胎妊娠发生早产、胎膜早破，低出生体重的风险明显增加[1-4]。目前，在发达国家和地区以及我国部分地区，对于双胎妊娠分娩方式的选择，多以选择性剖宫产为主。但相关循证医学证据表明，剖宫产并不能降低早产儿总体发病率及死亡率[5-6]。经阴道胎膜内分娩是胎儿包裹于完整而充满羊水的羊膜内经阴道娩出胎儿的过程。对于早产及异常胎位的新生儿，胎膜内分娩能够避免脐带脱垂、脐带受压导致胎儿宫内急、慢性缺氧以及因产道挤压导致新生儿窒息等情况的发生[1-4，7]。本研究探讨应用经阴道胎膜内分娩双胎妊娠第二胎，对双胎早产第二胎新生儿结局和产程进展的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年5月至2018年2月在广州医科大学附属第三医院经阴道分娩的双胎妊娠早产患者181例为研究对象，以随机数字表法分组。胎膜内分娩组91例，孕妇年龄(33.4±2.7)岁。对照组90例，常规阴道分娩，孕妇年龄(32.3±4.4)岁。两组孕产妇的年龄、平均孕周、早产病因、受孕方式、胎先露和绒毛膜性比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)双胎妊娠，孕龄满24周，不足37周。通过末次月经或胚胎移植日期推算预产期，经早孕期超声确定孕周。在笔者所在医院规律产检的孕产妇，均经早孕期超声确定绒毛膜性。(2)无早产史或晚期流产史。(3)未合并妊娠期高血压、妊娠期 等内外科疾病。(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)双胎妊娠合并双胎输血综合征，双胎反向动脉灌注综合征、双胎贫血-红细胞增多序列征，双胎之一胎死宫内。(2)超声确定双胎之第二胎胎膜早破。孕产妇一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 胎膜早破及早产临产的诊断标准依据《妇产科学》[8]。

1.2.2 治疗措施 对于足月或不足月胎膜早破的患者，按照胎膜早破的诊断与处理指南(2015)[9]给予相应处理。对于早产的患者，按照早产的临床诊断与治疗指南(2014)[10]给予相应处理。孕周不足32周者给予地塞米松6mg肌肉注射，每12h 1次，连用4次。

1.2.3 产程处理 临产后产程观察及处理依据《妇产科学》(第8版)的标准[8]。第一产程定期鼓励产妇少量多次进食高热量易消化食物，摄入足够水分，以保证充沛的体力。鼓励产妇每2～4h排尿1次。潜伏期每1h监测胎心1次，活跃期后每30min 1次，第二产程期持续胎心监测。在第二胎胎肩娩出后，肌注缩宫素10U。产程中第一胎前羊膜囊自然破裂，或因相应处理指征进行人工破膜。第一胎娩出后，立即断脐，以防第二胎失血。固定第二胎儿为纵产式，阴道检查第二胎前羊膜囊完整时，如无产程进展异常，无胎心异常，不行人工破膜，观察产程进展并持续监测胎心变化，待其自然娩出。胎膜完整包裹第二胎儿娩出后，或胎头娩出后胎膜破裂，均计为胎膜内分娩成功组，否则计为胎膜内分娩失败组。对照组按常规处理。根据绒毛膜性不同，双胎可共用一个胎盘或各有独立的胎盘。对于双羊膜囊单绒毛膜的双胎妊娠，两个胎儿共用一个胎盘。胎膜内分娩第二胎时，胎盘随同羊膜一起娩出，故记录第一胎的第三产程，第二胎的第三产程计为0。两个胎儿有各自独立的胎盘时，第二胎的胎盘随同完整包裹的羊膜一起娩出，第三产程计为0，第一胎的胎盘随后娩出，并记录第一胎的第三产程。胎膜内分娩失败组及对照组常规记录第三产程。胎膜内分娩成功组中1例第二胎娩出时，部分胎盘组织未剥离，遂钳夹并剪断胎盘组织，迅速剪开羊膜囊，由助产士及新生儿医师进行新生儿复苏。

1.2.4 监测指标 新生儿断脐后即抽取脐动脉血1.5mL，采用美国雅培(Abbott)公司i-STAT微量血气分析仪测定pH值、乳酸含量及血红蛋白含量。记录两组的产程时间。常规检查胎盘胎膜完整性。

1.3 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;计数资料应用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 第二胎出生体重、孕周的比较 胎膜内分娩成功组的第二胎出生体重为(1343.5±409.1)g，显著低于胎膜内分娩失败组(P<0.05)。胎膜内分娩失败组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。胎膜内分娩成功组的出生孕周为(30.8±2.4)周，与胎膜内分娩失败组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，胎膜内分娩失败组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 第二胎Apgar评分、脐动脉血气分析比较 胎膜内分娩成功组的第二胎出生后1min和5min Apgar评分分别为(7.8±1.4)分和(8.9±0.6)分，与胎膜内分娩失败组比较，差异无统计学意义(P>0.05);后者与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。胎膜内分娩成功组的第二胎脐动脉血气分析pH值为7.2±0.7，与胎膜内分娩失败组比较，差异无统计学意义(P>0.05);胎膜内分娩失败组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。胎膜内分娩成功组的第二胎脐动脉血气分析乳酸含量与胎膜内分娩失败组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。胎膜内分娩成功组的第二胎血气分析检测血红蛋白含量与胎膜内分娩失败组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表3。

2.3 第二胎颅内出血及先露部淤伤情况比较 第二胎娩出后，均行新生儿体格检查及头颅超声检查。头位分娩，胎膜内分娩成功组11例，颅内出血0例;胎膜内分娩失败组分别为19例、3例(15.8%)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组27例，颅内出血5例(18.5%)，胎膜内分娩失败组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

臀位分娩，胎膜内分娩成功组30例，均无先露部淤伤;胎膜内分娩失败组31例，先露部淤伤2例(6.5%)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组63例，先露部淤伤4例(6.3%)，胎膜内分娩失败组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 产程进展比较 胎膜内分娩成功组第二胎的第三产程为0min，与胎膜内分娩失败组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，后者与对照组比较差异无统计学意义。见表4。

3 讨论

胎膜内分娩是指胎儿包裹于完整的羊膜腔内娩出的过程，最早由Lin等 [11]提出。在自然分娩中胎膜内分娩的发生率为1/80 000，Jin等[12]指出胎膜内分娩的发生率为1%～2%。高危妊娠新生儿窒息的发生率可达70%[13]，而双胎妊娠伴胎膜早破时新生儿窒息的发生率明显增加[14]。我们的研究发现，胎膜内分娩成功组第二胎出生后5min Apgar评分为(8.9±0.6)分，与胎膜内分娩失败组比较，差异无统计学意义。但Apgar评分与胎儿出生体重、孕龄等因素密切相关，单独应用Apgar评分诊断早产儿窒息容易增加误诊率而存在一定的局限性[15-16]。脐动脉血气分析和乳酸含量检测能够客观判断新生儿是否存在酸中毒及是否存在组织缺氧[17-18]。Locatelli等[19]指出，约38%的出生后5min低Apgar评分(<7)的新生儿合并有酸中毒。出生后1min Apgar<7分的新生儿其脐血pH值为7.16±0.08，乳酸含量为(5.90±2.26)mmol/L[20]。本研究发现，胎膜内分娩成功组与胎膜内分娩失败组第二胎的血气pH值均高于7.2，但胎膜内分娩成功组第二胎乳酸含量明显低于胎膜内分娩失败组。相较于pH值，乳酸含量与新生儿20项神经行为测定(NBNA)的关系更为密切，脑组织中乳酸水平直接关系到胎儿出生后有无神经损伤的表现[20]。

Jin等[12]指出，剖宫产胎膜内分娩时，存在胎儿重度贫血而需要输注血制品的情况。鉴于此，我们检测了第二胎儿的血红蛋白含量。数据显示，胎膜内分娩成功组第二胎的血红蛋白含量为(152.3±14.1)g/L，与胎膜内分娩失败组相比，差异没有统计学意义。实际上，胎盘剥离时其剥离面位于蜕膜板，发生胎儿面血管损伤的可能性很小[7]。因此，胎膜内分娩不增加早产儿急性失血的风险。

由于早产儿胎头颅骨骨化不全、骨质软，胎头受挤压变形容易造成大脑镰、小脑幕的撕裂伤而发生颅内出血[13，21-23]。本研究数据显示，第二胎头位胎膜内分娩成功组的早产儿均未发生颅内出血，而胎膜内分娩失败组发生颅内出血的比例为18.2%。臀先露在早产儿中更常见[24]，完整包裹的胎膜可保护胎儿免于胎头卡压，后出头困难等情况的发生，避免了阴道助产术以及因助产不当而发生产伤的可能[11，22，25]。我们的研究发现，胎膜内分娩能够保护胎儿免于先露部淤伤的发生，这与Lin等[11]的研究结果一致。

早产临产后，如何正确处理产程，对提高早产儿生存质量，降低死亡率及致残率具有重要意义。因胎儿臀周径小于胎头，不能完全压迫宫颈引起反射性宫缩，影响宫颈扩张进展，容易发生活跃期延长和停滞[8]。我们的研究发现，两组的第一产程和第二产程差异无统计学意义。但是，由于胎膜内分娩成功组胎盘随同完整包裹的胎膜一起娩出，而缩短了第三产程。有利于缩短总产程，有利于孕产妇节省体力消耗。

当然也需注意在进行阴道胎膜内分娩时应密切监测胎心变化，警惕胎盘早剥等情况的发生，必要时人工破膜并尽早娩出胎儿，以避免胎儿窘迫的发生[26-27]。影响胎膜内分娩成功率的因素尚不完全清楚，本研究发现胎膜内分娩的成功率与胎儿体重及孕周大小明显相关，这与Greenstein等[28]的研究结果一致。也有研究认为，羊水量，宫口扩张程度等因素也与胎膜内分娩的成功率密切相关[12]。

综上所述，胎膜内分娩能够保护早产双胎第二胎免于因器官发育不成熟而无法耐受阴道分娩及因胎位异常导致分娩期并发症的发生，为面临双胎早产的孕产妇提供了一种新的分娩方式。

参考文献：略

来源：颜昊，陈敦金，林琳，柯彩萍等，胎膜内分娩在双胎妊娠早产中的应用 [J],中国实用妇科与产科杂志，2018，34(8)。