作者：王乔，赵霞，四川大学华西第二医院妇产科

介入治疗是剖宫产瘢痕妊娠(caesareanscar pregnancy，CSP)的有效治疗方法之一，常用方法包括：子宫动脉栓塞术(uterineartery embolization，UAE)等血管性介入治疗，以及超声引导下妊娠囊内局部注射杀胚药物等非血管性介入治疗。其中，血管性介入治疗通常将动脉栓塞与动脉灌注化疗联合应用，即子宫动脉化疗栓塞术(uterine artery chemo-embolizaiton，UACE)，是目前CSP治疗的重要手段，具有能快速有效止血、杀胚、降低出血风险、提高后续手术成功率等优势，其在CSP的综合治疗方案中备受青睐，应用越来越广泛。然而，介入治疗为侵入性操作，且费用较高，选择时需权衡利弊，因此，如何对CSP的出血风险进行系统性评估，判别CSP患者是否能从介入治疗中获益是亟待研讨的问题。本文将从CSP介入治疗的指征评估、临床应用及安全性等内容进行阐述。

1CSP介入治疗的指征及术前病情评估

目前并不推荐单纯应用UACE治疗CSP，UACE现主要用于：(1)CSP自然流产或终止妊娠手术时发生大出血的紧急止血。(2)有出血高危因素CSP患者的手术前预处理。因此，系统地评估CSP患者的病情及出血风险是明确介入治疗指征的重要依据。

多篇回顾性研究结果均提示孕周和孕囊大小、血β-hCG水平、瘢痕厚度以及病灶血供为CSP发生大出血的危险因素。其中，四川大学华西第二医院赵霞教授团队通过一项中大样本量的多因素分析研究，将以上出血高危因素进行权重及量化，设计为《CSP出血风险评估量表》(表1)，实现了出血风险的量化。统计学分析证明该量表总分高低与出血风险呈线性正相关性，当总评分≥10分时预测该CSP患者为出血高风险类型，以此可作为应用预防性介入治疗的参考指征。该研究分析还发现，病灶血供情况是与CSP出血风险相关性最高的危险因素，在量表中多普勒超声提示病灶周围具有丰富血流信号单项评10分，已达到出血高风险预测值，即表明准确评估病灶的血供情况是判断CSP患者是否能从预防性介入治疗中获益的重要依据。除多普勒超声外，还可选择CT血管造影、MRI等方法实现CSP介入治疗前的病情评估。

2CSP介入治疗的临床应用

介入手术通常由放射科医生完成，通过术中数字减影血管造影，可了解病灶周围血管的扭曲状态、扩张程度、交通关系、变异情况等，注入栓塞剂后，可直观确认靶血管血液减慢并终止，当双侧子宫动脉闭塞，血供完全阻断，其他相邻动脉无明显影响，即栓塞成功(见图1)。掌握以上介入术中操作情况有助于妇产科医生进一步评估患者病情、评价病灶血管栓塞效果、预防和处理介入相关并发症、选择后续治疗方案等。

文献报道单纯应用UACE治疗CSP的治愈率并不理想，超过60%的患者因为子宫不规则出血、宫腔内占位性病变无法吸收等原因而需要补充后续外科方法清除病灶。除了作为CSP发生大出血时的急救措施外，UACE更需要继续研究和探讨的是其在联合清宫术、宫腔镜等外科治疗的综合方案中的价值。

2.1 UACE联合清宫术 四川大学华西第二医院在2009—2015年期间收治入院的CSP患者超过600例，其中近60%的患者接受了UACE联合清宫术。随访统计显示，该治疗方案中约81%患者成功治愈且无并发症(即清宫术中出血量小于200mL，术后宫腔内无组织残留、无子宫异常出血，血β-hCG恢复至正常而未再补充其他辅助治疗，无介入治疗相关并发症)。多项CSP治疗的回顾性研究结果一致显示，清宫术联合预防性UACE相较于联合药物治疗可明显减少术中出血量、术后血β-hCG恢复时间、住院时间、子宫切除率等预后指标，且一次性治愈率更高。

2.2 UACE联合宫腔镜手术 UACE联合宫腔镜治疗也是近年来备受关注的综合治疗方案，有研究报道其治愈率可高达90%以上。然而，在另一项关于宫腔镜治疗妊娠早期Ⅱ型(深部种植型)CSP的临床研究中，宫腔镜联合UACE和直接行宫腔镜两个治疗组的治愈率分别为94%和92%，研究结果显示，两组的出血量等疗效指标差异无统计学意义，而联合UACE治疗组的住院时间和费用却明显升高。该研究认为，宫腔镜治疗病灶较小的妊娠早期Ⅱ型CSP的疗效确切，但宫腔镜术前行预防性介入治疗并未显示出明显优势，建议结合考虑出血高危因素有选择地应用。

2.3 后续治疗的方案选择及时机 在临床工作及文献报道中不难发现，部分CSP患者即使接受预防性介入治疗后，仍可能在清宫术或宫腔镜手术中发生难以控制的大出血，需进行子宫瘢痕修补术甚至子宫切除术。这可能与后续治疗的方案选择或时机把握等因素有关。因此，除了介入前充分评估CSP出血风险以明确介入治疗的指征外，介入后对出血风险的再次评估对指导合理选择后续的治疗方案和操作时机有重要意义。赵霞教授团队设计的《CSP出血风险评估量表》实现了出血风险的量化，且所评总分数与出血风险呈线性正相关性，这使该量表不仅可以用于介入治疗前的指征评估，还可用于术后介入疗效的评价、指导后续治疗。介入治疗后，可根据各项指标的复查结果进行重新评分，对比介入前后评分的变化判断出血风险是否得到有效降低，以指导合理选择后续治疗方案。

介入术后进行清除病灶手术的时机目前尚存在争议。新型明胶海绵是目前UACE应用于CSP治疗中最为常用的栓塞剂，其进入血管后继发性引起血小板聚集机械性栓塞血管，为暂时性中效栓塞剂，降解时间14～90d。现有相关研究中，介入术后1～7d内行外科操作的方法设计均有报道，其中在24～72h内清除病灶者占90%以上。有学者认为，应在血管栓塞后24～48h内及时手术，因为血供阻断时间越长瘢痕组织会越发脆弱，加之侧支循环也逐渐建立，反而可能使子宫穿孔和大出血的风险增加。主张在介入治疗72h后手术的学者则认为，局部组织缺血及化疗药物产生的杀胚作用于72h才能达高峰，应在72h后再次评估病情、评价介入实际疗效后选择后续治疗方案、确定手术时机。

3并发症及处理

血管性介入治疗应用于妇产科疾病中并发症的总体发生率为6%～9%。另外，文献报道约50%的患者行UACE治疗后可能出现栓塞后综合征，主要表现为发热、白细胞增多、恶心、呕吐、腹部及腰骶部疼痛等。发热及白细胞增多可因栓塞剂或坏死组织吸收所致，体温一般不超过38.5℃，可持续数天，给予对症治疗可缓解，但需排除感染，必要时需根据病情预防性使用抗生素。恶心、呕吐等症状可能由早孕反应、杀胚药物毒副反应以及胃肠应激反应等因素引起，症状轻微者可不予处理，针对症状严重者可使用止吐及保护胃黏膜药物，同时予补液支持治疗以缓解症状。腹部及腰骶部疼痛与子宫缺血引起子宫收缩、炎性反应因子释放刺激神经末梢等因素有关，一般程度较轻，予物理治疗能缓解，严重时可适当使用药物镇痛，同时也需排除感染可能。

随着介入技术日益成熟，文献报道穿刺部位血肿、异位栓塞、靶动脉破裂、导管导丝断裂或打结等操作相关并发症罕见。但仍需重视介入术后的护理及观察，及时发现并处理血肿、假性动脉瘤出血、动静脉瘘以及血栓性疾病等情况，以避免严重不良后果。至今仅有1例关于UACE治疗CSP后在清宫术中发生肺栓塞的病案报道，其发生机制尚不明确，术后过长时间下肢制动及压迫止血所致下肢静脉血栓形成及脱落可能是潜在危险因素。

在UAE治疗妇产科良性疾病的大样本研究中，闭经、卵巢功能受损等并发症的发生率与患者年龄、基础卵巢储备等个体情况相关。栓塞剂经子宫卵巢动脉吻合支栓塞卵巢血管网是介入术后可能导致卵巢功能障碍的潜在机制。新型可完全降解的栓塞剂以及超选择性动脉栓塞等技术，可保留毛细血管网，减小对盆腔其他器官的血供影响，从而降低发生异位栓塞导致卵巢功能衰退，以及子宫、膀胱或直肠坏死等风险，同时也可减少因神经营养血管栓塞及化疗药物毒性导致的神经损伤等并发症。大部分学者认为使用新型明胶海绵等可完全降解材料作为栓塞剂的UAE治疗方案对于年轻患者的卵巢储备功能没有影响，也有学者认为UAE对生育功能的影响尚不明确，需进一步评估。此外，UAE操作中卵巢的放射剂量平均在50cGy以内，远低于可能影响卵巢功能的放射剂量(200cGy以上)，因此，术中辐射造成卵巢功能受损的可能性不大。

现有研究证据表明，介入治疗具有创伤小、快速止血、降低大出血风险、保留生育功能等优势，值得推广成为CSP综合治疗中的重要方法。然而，目前仍需要大样本、多中心、前瞻性、随机的临床研究，以更全面、客观地指导介入治疗在CSP诊治中的合理应用。

参考文献略。

来源：王乔，赵霞等，剖宫产瘢痕妊娠的介入治疗[J]，中国实用妇科与产科杂志，2018，8：847-850。