冯 晓，龚晓明，同济大学附属第一妇婴保健院， 北京亚运村美中宜和妇儿医院

近年来，随着女性自我意识的提高和社会对女性 整体生活质量的日趋重视，女性性功能障碍( female sexual dysfunction， FSD) 的发病率处于逐渐上升的状 态。目前的治疗方法有药物治疗和非药物治疗。药 物治疗包括: 雄激素、雌激素、磷酸二酯酶抑制剂、精 神药物、中草药。非药物治疗方法包括: 夫妇双方进 行咨询、盆腔物理治疗、治疗尿失禁、心理治疗、改变 生活方式、改善身体形象、润滑剂和保湿剂、阴蒂负压 吸引等。由于目前可用的药物疗效有限且存在副反 应或潜在风险，因此推荐使用非药物治疗方法对 FSD 进行初始治疗。其中，越来越多的研究发现激光可以 通过无创的方式增加阴道胶原蛋白来治疗尿失禁、绝 经期泌尿生殖系统综合征( genitourinary syndrome of menopaus， GSM) 里的阴道萎缩、阴道松弛综合征等， 从而达到治疗 FSD 的目的。

1 女性性功能障碍的发病率及病因

2008 年美国最大规模的 FSD 研究报道，约有 40%的女性存在性功能障碍[1]。2015 年美国流行病 学调查报道，在美国FSD 的患病率约为58%[2]。2017 年 Andac 等[3]报道，围绝经期后妇女 FSD 的发病率为 79. 4%，是育龄期妇女的 2. 3 倍。Cruz 等[4]的研究也 发现，围绝经期妇女 FSD 的发病率明显上升，并且其 围绝经期不适症状的严重程度与 FSD 的严重程度呈 正相关。2017 年有文献报道北京地区医院就诊的围 绝经期FSD 发病率为84. 1%[5]。Worsley 等[6]调查了 1000 例绝经后妇女，结果显示存在围绝经期外阴阴道 萎缩时， FSD 发生的风险增加4 倍。 FSD 的发病机制十分复杂，不能简单地把所有的 FSD 都归因于心理因素或仅仅是性激素的失调。女 性尿失禁和粪失禁都与 FSD 有关，其原因可能是由于 害怕在性交期间不自主排尿或者排便。阴道松弛综 合征也是导致 FSD 的重要因素之一。阴道壁松弛导 致的脱垂进展、 FSD 或者阴道敏感性降低都是盆底器 官脱垂出现症状之前的早期症状[7]。大多数女性和 她们的丈夫或伴侣认为宽松的阴道是导致在性交中 摩擦减少，从而性满足降低或丧失的直接原因。由于 女性在围绝经期及绝经后，体内的雌激素水平降低， 伴随阴道壁萎缩，阴道黏膜变薄，弹性降低，外阴、阴 道萎缩，以及阴道内分泌物减少，阴道干涩，导致这个 时期的女性更容易发生 FSD[8]。

2 激光治疗概述

激光治疗近年来发展迅速，逐渐被运用于医疗美 容之外的多个医疗领域。传统的激光器发射的每一 个脉冲，作用面积和激光光斑面积相同。目前妇科使 用较为广泛的激光与传统激光不同，是 2004 年由美 国哈佛大学的 Rox Anderson 首次发表的点阵激光，主 要包括波长为2940 nm 的饵( Erbium: YAG) 点阵激光 以及波长为 10600 nm 二氧化碳点阵激光。二氧化碳 点阵激光能够直接穿透至真皮层，在瞬间汽化组织， 激光的高热溶解作用可使胶原的二硫键断裂，刺激胶 原蛋白的增生，达到治疗的效果。同时二氧化碳激光 作用于阴道黏膜上皮表面，通过激活热休克蛋白，进 而激活生长因子，使血管、胶原及细胞外基质增生，使 阴道上皮厚度增加[9]。铒激光的波长为 2940 nm，正 好位于水的最高吸收峰值，其非剥脱光滑模式在阴道 黏膜里的温度可以达到60℃ ～63℃，这个温度对于胶 原纤维的缩短和新胶原的合成是最合适的。因此，饵 激光能够在热损伤最小( 被限定在 30 ～ 50 μm 范围 内) 的情况下，不可逆地凝固变性层，产生组织坏死， 并使碎片排出。

3 妇科阴道激光治疗

在妇科领域，激光作为一个无创的治疗方法被越 来越多地运用于 GSM 和压力性尿失禁( stress urinary incontinence， SUI) ，从而治疗 FSD。最近激光治疗 GSM 的有效性已在小范围的临床试验中得到证实。 除了手术治疗，目前治疗阴道收紧比较流行的方法是 激光治疗。微剥脱型点阵二氧化碳激光和非剥脱型 阴道饵激光模式均可以引起阴道组织形态学改变，有 非随机临床试验数据显示激光治疗可以减轻阴道干 涩和性交困难。 2009 年12 月至 2010 年间， Gaspar 等[10]对 92 例 阴道萎缩症患者进行对照研究，发现点阵二氧化碳激 光治疗后，不仅性生活不适显著降低，而且病理结果 显示阴道的三个层面( 黏膜层、肌层、筋膜层) 都有改 善。2016 ～ 2017 年多个文献报道外阴阴道萎缩导致 性交痛的女性接受点阵二氧化碳激光治疗后，性生活 质量明显得到提高[11 ～13]。 2011 年6 月至 2012 年 1 月间，委内瑞拉的阿尔 达纳激光中心进行了一项试点研究[14]，对 21 例阴道 松弛综合征患者进行了非剥脱型阴道饵激光治疗， 20 例患者( 95%) 认为她们的阴道紧缩情况有了非常显 著的改善，同时她们的性伴侣也确认了在性交过程中 阴道紧缩情况的改善。另有 Vizintin 等[15]报道，在 27 例患者中，阴道壁在饵激光单次治疗后平均径线缩小 的比例可达17%，在激光治疗后的性生活质量得到明 显的改善。2014 年 Salvatore 等[16]进行的一项研究显 示，点阵二氧化碳激光对 GSM 有显著的治疗作用。 2015 年 Gambacciani 等[17]组织了一个阴道饵激光治 疗 GSM 和 SUI 的世界性多中心的学术研究，研究一直 在进行中。2018 年 4 月他们刚刚发表的对于114 例 绝经后妇女的24 个月随访结果显示阴道饵激光治疗 对于 GSM 长期有效[18]。因此从目前已发表的数据来 看，阴道饵激光治疗是可以作为 GSM 素替代治疗之 外的一个安全有效的治疗方案。近期有研究在评估 阴道饵激光的自动机器人探头和尿道内探头对于重 度和Ⅲ型 SUI 的治疗效果[19]。

4 阴道激光治疗方法、注意事项、不良反应、适应证 及禁忌证

4. 1 治疗方法[19， 20] 每次激光治疗前半小时使用表 面麻醉药膏涂抹在阴道前庭和阴道口至处女膜痕内 外，局部麻醉成功后，常规消毒外阴及阴道，铺巾。先 放置专用阴道扩张器，连接 Er: YAG 激光 R11360°手 具，选择 SMOOTH 模式、7 mm 光斑，能量调到 10 J/cm2、频率1. 6 Hz，开始治疗8 遍;再转接 PS03 手 具，转圈扫描阴道口 1 圈 3 遍，最后扫描尿道口周围 后结束治疗。总能量在2500 ～3000 J。阴道松弛症需要治疗2 ～5 次，每次间隔30 天;外阴阴道萎缩需要治 疗3 次，每次间隔 30 天; 尿失禁需要治疗3 ～ 5 次，每 次间隔30 天。有文献报道阴道激光治疗无需麻醉， 但根据笔者的经验，接近阴道口处治疗时，患者会有 烫、疼痛等感觉。若患者在阴道口、尿道口附近治疗 时有疼痛感，可再次涂抹表面麻醉药膏。注意不要在 一个位置治疗时间过长。

4. 2 注意事项[19， 20] 术前宫颈细胞学检查正常; 治 疗可安排在非月经期，治疗前禁性生活3 天，排除阴 道炎后即可治疗。治疗后 7 天内避免增加腹内压和 进行性生活。

4. 3 不良反应 治疗过程中尿道口、阴道口疼痛感; 治疗后基本无严重不适感; 治疗后 3 天内阴道流液; 治疗后瘢痕形成可能。

4. 4 适应证[9 ～20] GSM、 SUI、混合性尿失禁、阴道松 弛症、轻中度盆腔脏器脱垂及由以上疾病引起的 FSD。

4. 5 禁忌证[14， 19， 20] 年龄≤18 岁或>70 岁; 妊娠期 间、月经期间;阴道分娩后24 周以内;体质量指数>30 kg/m2;服用光敏药物;治疗区域损伤( 包括阴道前庭、 阴道口、阴道壁的损伤或出血) 或急性感染; 不明原因 的阴道流血;直肠阴道筋膜损伤; 急迫性尿失禁; 严重 的神经因素导致的失禁( 多发性硬化症、脊柱损伤、中 风、帕金森病) ; 神经性膀胱功能障碍; 胰岛素依赖型 ;急性尿路感染;血尿症。

5 总 结

激光治疗增加了女性阴道的胶原蛋白，从而增加 阴道的功能，增强女性的自信心，可以帮助改善性欲 和性高潮，同时也改善性伴侣的满意度。激光是一个 治疗阴道松弛综合征、 SUI、盆腔器官脱垂和阴道萎缩导 致的 FSD 的有效、安全的新方法，具有积极有效的作 用，可以明显改善患者的阴道功能，提高患者的性生活 质量，且该方法无创、简便、可行，我们有待于更大样本 的随机对照试验数据支持后，在临床上推广使用。

参考文献略。

来源：冯 晓，龚晓明等，激光治疗女性性功能障碍[J],实用妇产科杂志2018，34 (6):415-417.