作者：李旺，邹凌霄，潘琼，覃娴等，中南大学湘雅三医院妇产科

剖宫产瘢痕憩室(cesareanscar diverticulum，CSD)是剖宫产术后远期并发症之一，CSD实际上是剖宫产子宫切口愈合不良所致，其形成的原因比较复杂，在此不再赘述。剖宫产子宫切口瘢痕缺陷(previous cesarean scar defect，PCSD)是一种特殊类型的CSD，其特点是子宫下段剖宫产切口瘢痕下缘形成一个活瓣样的结构，这个活瓣样结构阻止了宫腔内月经血顺利流经子宫下段子宫切口部位并经过宫颈管流出宫腔，即出现月经血流出不畅的问题，这种问题的临床表现包括经期延长、经期下腹痛、月经间期出血或者性交后出血，甚至不孕等;另外由于憩室内的异位子宫内膜可能与宫腔的在位内膜生长不同步，亦可能导致异常阴道流血。近年来，随着剖宫产率的不断上升，PCSD发生率亦呈增加趋势。目前，临床上对于PCSD常用的治疗手段，主要有宫腔镜子宫切口瘢痕矫形术、子宫切口切开缝合术(经阴道或者经腹)、药物治疗(包括曼月乐环治疗)、子宫内膜切除甚至子宫切除术等。这些治疗方法各有利弊。而宫腔镜子宫切口瘢痕矫形术治疗PCSD具有微创、安全、简单、经自然腔道、手术时间短和恢复快等优点，是目前首选的术式。本文主要就PCSD的宫腔镜手术方法、注意事项及并发症防治等做一阐述。

1.PCSD的相关命名及诊断

1.1 PCSD的中文名称 建议采用统一命名为剖宫产子宫切口瘢痕缺陷。

1.2 PCSD的临床表现 子宫下段剖宫产术后由于切口愈合不良导致切口分离而形成憩室，经血可积聚在憩室内，切口下缘由于有活瓣样瘢痕结构而阻止了憩室内的经血顺利流出而导致患者经期延长或月经间期出血、下腹痛或不适、痛经、不孕等症状，同时憩室内异位子宫内膜可能与宫腔内膜生长不同步亦可导致不规则阴道流血。

1.3 PCSD的诊断依据

1.3.1 病史症状 子宫下段剖宫产史，经期延长、月经间期流血、痛经、不孕等，其中以经期延长最为常见。

1.3.2 体征 阴道检查时常可见到阴道内咖啡样或黑褐色的血液，子宫多数为后倾后屈位。

1.3.3 辅助检查 (1)超声检查：子宫切口部位探及不规则的液性暗区，该处子宫肌层变薄，甚至只有浆膜层相连。(2)MRI：矢状位可以清晰显示憩室大小、切口下缘是否有活瓣及残留肌层厚度。(3)宫腔镜检查：切口处有明显的憩室，有陈旧血液潴留，切口的下缘有明显的活瓣作用，憩室底部在宫腔镜下难以窥见，憩室内一般可见子宫内膜甚至子宫内膜息肉(见图1)。需要强调的是由于MRI在PCSD诊断中的非常直观和无创的特点，多数学者已经把MRI作为PCSD常规的影像学诊断手段(见图2)。

从PCSD的定义和诊断依据看，一个非常明确的概念是：CSD不等同于PCSD!不是所有的CSD都符合PCSD定义和诊断标准;换言之，PCSD是一种具有特殊的、有活瓣样结构的瘢痕下缘的CSD。理解PCSD的定义和诊断标准对于宫腔镜手术处理PCSD非常重要!

2.宫腔镜手术治疗PCSD

需要强调的是无症状的CSD一般不需要处理!

2.1 手术器械和设备 除了检查性宫腔镜，PCSD宫腔镜手术需要宫腔电切镜和配套设备，也需要环状电极和球形电凝电极。使用单极宫腔电切镜或者等离子宫腔电切镜均可，不过要注意单极电切和等离子电切使用过程中的差别。

2.2 术前准备与麻醉 手术时间选择在月经来潮的第9～13天内(因为多数患者经期过长，无法常规选择月经干净2～7d内手术)，常规的宫腔镜电切手术的术前准备(比如术前晚上和术前2h阴道后穹窿放置米索前列醇0.4mg软化宫颈等，为防止术中膀胱过度充盈而增加膀胱损伤可能，一般建议术中留置导尿，不过也有术者仅要求患者术前排空膀胱而不留置导尿)。多数采用异丙酚联合芬太尼静脉麻醉，当然硬膜外麻醉也是麻醉方式之一。

2.3 宫腔镜手术方法 患者膀胱截石位，常规消毒铺巾。先常规宫腔检查镜进一步了解宫颈管、切口憩室及宫腔情况，判断切口下缘是否有活瓣样结构并排除子宫内膜病变等，随后扩宫颈管至9号(采用外鞘8mm电切镜时)或者10号(采用外鞘9mm电切镜时)扩宫棒，直视下置入宫腔电切镜，用环状电极切除切口下缘的活瓣直至憩室底部可以在宫腔镜下窥见且没有盲区，这是判断切口下缘活瓣样结构是否已经完全切除的方法，即切口下缘矫形为“流线型”，以利月经血流出(见图3a)，紧接着用球形电极电凝去除切口内异位内膜(见图3b)，以消除因切口处内膜与宫腔内膜生长不同步导致的异常流血。同时，也电凝电切创面上的任何出血点，以防电切创面出血，查无明显出血后退出宫腔电切镜，结束手术。

3.注意事项

3.1 术前注意事项

3.1.1 手术时机 由于PCSD患者往往是经期过长，因此手术时机一般是患者月经来潮的第9～13天内，而不是一定要月经干净的2～7d内手术。

3.1.2 术前医患谈话需要告知内容 宫腔镜术中如果发现不符合PCSD的定义，可能需要行其他治疗方法，即使是典型的PCSD患者，宫腔镜手术治疗的疗效也非100%;术前需要充分的分析临床症状是否是非PCSD因素所致，或者是PCSD同时合并了其他引起临床症状的病因;术前一定要告知患者，宫腔镜矫形手术不是子宫切口的修补手术，术后切口处肌层的厚度没有改变，对于日后有生育要求的患者更加需要提醒这点，虽然切口处肌层的厚度和日后妊娠子宫破裂的风险非正相关，但是对于肌层厚度小于2mm者(特别是伴有很大的憩室者，见图4)，多数研究者认为选择切开切口缝合(经阴道或者经腹途径)可能是更加明智的选择。没有研究证明PCSD宫腔镜矫形后增加妊娠子宫破裂的风险或者增加宫颈内口功能不全的风险。对于PCSD导致宫腔积液(血)者，宫腔镜切口矫形术可能会缓解宫腔内积液(血)及可能对体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的结局有利。对于PCSD患者，选择何种治疗方法，在术前谈话中需要患者知情同意。

3.2 术中注意事项 (1)在开始宫腔镜电切前，建议术者用小直径的诊断性宫腔镜行宫腔镜检查，全面评估宫颈管、切口、宫腔情况，进一步排除其他病变、了解宫腔的走行，这样可以减少术中在盲目探宫和扩张宫颈管时导致的子宫穿孔。(2)切除切口下缘活瓣时不宜切除过深，以可引流经血为宜，特别是在切口的左右侧壁位置，以免损伤子宫动脉的下行支而导致术中大出血。(3)由于切口憩室底部的肌层已经很薄，故在电凝憩室底部异位内膜时需特别注意避免损伤邻近的膀胱并避免子宫穿孔，术中电切或电凝的功率不可过高，以免造成邻近器官的电热损伤。(4)由于切口下缘处血管出血往往不宜自行停止，因此，电切的创面如果有明显的出血点，需电凝止血。(5)由于切口处距膀胱很近，环状电极电切时一定要采用被动式电切方法，同时利用宫颈钳固定宫腔镜和宫腔的相对位置并通过回缩环状电极而不移动宫腔镜鞘的方法电切，以避免环状电极在电切时没有按照术者的意图进行电切而导致电切过深或者误切了其他部位。

3.3 术后注意事项 由于患者一般都是长期经期延长，有潜在感染因素，术后需常规给予预防性抗感染治疗3d，一般情况下患者可在术后第1天出院或者按照日间手术(the same day surgery，day surgery)流程处理。由于创面的愈合等原因术后阴道流血一般会持续2～3周，但是流血量一般很少。术后需随访治疗效果，随访内容：术后阴道流血量及持续时间、术后症状改善情况。如果术后3个月仍无效，建议进一步寻找病因，比如是否存在子宫内膜增殖症或者子宫内膜不规则脱落等，并进行相应的治疗。对于同时合并子宫内膜增殖症者，术后可给予短效避孕药调经治疗。

4.并发症防治

4.1 膀胱损伤 此类损伤相对少见，预防的关键是在切除前壁切口下缘的活瓣时一定要稳定控制好电切镜，不可突然切入过深而误伤膀胱。如果有膀胱壁的电热损伤而没有完全损伤膀胱壁时，可以通过留置导尿管并保留2～3周来预防膀胱子宫瘘;如果已经出现膀胱损伤，应请泌尿科医生协助修补。

4.2 子宫动脉损伤 在切除切口左右侧的下缘活瓣时，有时由于切口太深而导致电切入宫颈太深，容易损伤子宫动脉的下行支，此时由于动脉出血非常凶猛，宫腔镜下无法获得清晰的视野，不要盲目去电凝止血。这种情况下，可以通过向出血侧的宫颈旁注射20～30mL稀释的垂体后叶素(6U+30mL 0.9%氯化钠注射液)临时控制出血后，再在宫腔镜下电凝出血的子宫动脉，一般可以有效止血;如果无效，可行子宫动脉栓塞术介入治疗。预防此类并发症主要是在切除左右侧壁的活瓣时不要切除过深。

4.3 子宫穿孔 由于切口假腔处的肌层非常薄弱，加之多数患者子宫后倾后屈位，在探宫或者扩张宫颈时容易导致子宫穿孔;术前通过双合诊或者三合诊准确了解宫体的位置和大小、置入电切镜前先用细小的宫腔检查镜了解子宫腔走行等均可以减少和预防子宫穿孔的发生。在宫腔镜电切时要非常清楚的认识到：切口憩室的底部不可以电切，这样不仅容易子宫穿孔，也容易损伤膀胱。一旦出现子宫穿孔，要根据是否合并有膀胱损伤和穿孔处出血情况以及是否有可能损伤盆腔内其他器官而决定是否需要腹腔镜探查或膀胱镜检查等。

5.结语

掌握PCSD定义和诊断依据对于正确认识PCSD非常重要，PCSD的治疗方式是多样化的，宫腔镜手术治疗PCSD具有微创、简单、手术时间短、经自然腔道等优势，对于宫腔镜技术熟练的术者而言选择宫腔镜手术具有明显的优势。据相关文献报道，PCSD宫腔镜手术治疗有效率较高，但PCSD的确切病因仍不明确，宫腔镜手术是否可降低PCSD患者切口妊娠的概率亦不可知，仍有很多谜团，有待深入研究。另外，宫腔镜手术是否可改善IVF-ET结局仍需要大样本随机对照研究来证实。

参考文献略。

来源：李旺，邹凌霄，潘琼，覃娴等，剖宫产子宫切口瘢痕缺陷的宫腔镜手术治疗[J],中国实用妇科与产科杂志，2018，34(8)：865-869。