近年来，得益于肿瘤治疗领域的进展，越来越多的肿瘤患者可达到长期生存，但大部分肿瘤治疗可导致性腺功能减退甚至丧失生育功能。因此，生育力保存的问题变得越来越重要。美国临床肿瘤协会(ASCO)最先于2006年发表了关于生育力保存的基于循证医学基础的临床实践指南，2013年予以更新。2018年发表了最新的指南。本文对该指南关于女性肿瘤患者生育力保存的部分进行概括汇总。

指南认为：(1)对于有保留生育功能意愿的女性肿瘤患者，相关医疗人员应当在治疗开始前探讨保留生育功能的可行性。(2)相关医疗人员应将那些有保留生育功能意愿或有所顾虑的患者推荐给肿瘤专家及生殖专家。(3)为获得更多的选择机会，相关保留生育措施应当在治疗开始前尽早探讨。当患者在完成治疗后随访和(或)正在考虑妊娠时，相关讨论和(或)转诊或许也是必要的。讨论内容应记录在案。

对于成年女性肿瘤患者生育功能保存的推荐如下。

推荐1：胚胎冻存：胚胎冻存是一种成熟的生育力保存措施，常被用于体外受精后保存剩余胚胎。

推荐2：未受精卵母细胞的低温保存：该方案适用于无男性伴侣，不希望使用捐赠者精子、或对胚胎冻存有宗教或伦理异议的女性肿瘤患者。卵母细胞冷冻保存应在有必要专业知识的中心进行。2012年10月起，美国生殖医学学会不再认为这一操作为试验性。

现在有越来越多的更灵活地用于收集卵母细胞的卵巢刺激方案，在大多数情况下，这一过程的时机不再取决于月经周期。需特别注意的是，对于雌激素敏感的乳腺癌和妇科恶性肿瘤，这些生育力保存的措施(例如可提高机体雌激素水平的卵巢刺激方案)和随后的妊娠可能增加恶性肿瘤的复发风险。但已建立的基于芳香化酶抑制剂的卵巢刺激方案可减少这种担忧。研究已表明，芳香化酶抑制剂补充的卵巢刺激方案和随后的妊娠不会增加恶性肿瘤复发的风险。

推荐3：卵巢移位：当女性恶性肿瘤的治疗需行盆腔放疗时，可行卵巢移位术(卵巢固定)。然而，由于放射线的散射，卵巢并不能保证不受影响，患者自身需了解该方案并非一定成功。考虑到卵巢再移的风险，这一操作的实施应尽量接近放射治疗的时间。

推荐4：保留生育功能的手术方式：已有学者建议广泛性宫颈切除术应限于ⅠA2~ⅠB期，且肿瘤直径小于2cm、浸润深度小于10mm的宫颈癌患者。在其他妇科恶性肿瘤的治疗中，对生育功能的干预通常集中在较少行根治性手术，其目的是尽可能保留生殖器官。

推荐5(更新)：卵巢功能抑制：对于促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)及其他抑制卵巢功能的方法用于女性肿瘤患者生育力的保存尚存在争议。研究小组认为，在年轻的女性肿瘤患者中，当生育力保存的方法不可行时，GnRH-a可予以应用以减少化疗所引起卵巢功能不全的可能性。GnRH-a不可替代已证实的生育力保存方式。

该推荐采纳了7个随机对照试验结果和4个系统评价。其中在7个随机对照试验中，一项试验结果指出，在激素受体阴性的乳腺癌患者中，接受化疗联合戈舍瑞林的患者较单纯化疗的患者具有更高的妊娠率，差异有统计学意义;而剩余的6个随机对照试验并没有发现治疗组间妊娠率存在明显差异。在4个系统评价研究中，有2个研究发现化疗联合GnRH-a的患者较单独化疗的患者具有更高的妊娠率。

推荐6(更新)：卵巢组织冻存与移植：卵巢组织冻存无需卵巢刺激，可立即操作，冻存的卵巢组织可用于将来的移植。研究小组指出，卵巢组织冻存技术进展迅速，可能发展成为未来生育力保存的标准疗法。此外，该方案无需等待性成熟，因此可能是儿童肿瘤患者可用的唯一方案。但该方案需进一步验证来确定其对白血病患者的安全性。

至该指南发表时，卵巢组织冻存依然是试验性的，但是随着未来新的数据的出现，会促使人们重新考虑这一认定(该技术在某些国家已经被认为是非试验性的，并且该技术在美国的试验性地位正在进行评估)。自该指南公布以来，最近的荟萃分析报告显示，卵巢组织移植后的活产和持续妊娠率为37.7%。

参考文献Oktay K，Harvey BE，Partridge AH，et al.Fertility Preservation inPatients With Cancer：ASCO Clinical Practice Guideline Update[J].J Clin Oncol，2018，36(19)：1994-2001.

来源：杨孝明，范琼，王玉东等，女性肿瘤患者生育力保存：美国临床肿瘤协会临床实践指南更新 [J],中国实用妇科与产科杂志，2018，9：1028-1029。