多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女常见的内分泌及代谢紊乱性疾病，病因复杂，是遗传和环境因素共同作用的结果。临床表现高度异质性，以排卵障碍和高雄激素症状或高雄激素血症为主的功能紊乱性综合征。因此，诊断PCOS需要详细询问病史和行体格检查，并且对疑似 PCOS 患者，逐一排除其他器质性疾病。排除其他疾病是确诊PCOS的必要条件，常见的需要与PCOS进行鉴别的疾病包括引起高雄激素症状或高雄激素血症和排卵障碍等疾病，现分述如下。

1高雄激素症状或高雄激素血症的鉴别诊断

高雄激素在PCOS发生、发展过程中起重要作用，是PCOS的主要特征之一。因此，诊断PCOS首先需要与引起高雄激素临床症状或高雄激素血症的疾病进行鉴别。

1.1 非经典型先天性肾上腺皮质增生症(NCCAH) 其为导致高雄激素和月经稀发的主要疾病之一，占高雄激素血症女性的1%~10%。

先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是一种常染色体隐性遗传疾病，是由于肾上腺皮质类固醇激素合成相关酶基因突变所致。最常见的是21-羟化酶基因(P450C21A和P450C21B)突变，这些基因突变会影响酶活性，导致皮质醇合成不足，使其血浓度降低，进而通过负反馈机制刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)增多，导致肾上腺皮质增生并分泌过多的皮质醇前体物，引起雄激素合成过量，从而出现一系列雄激素过多的临床症状。

NCCAH是由21-羟化酶基因点突变引起的，这一点突变使酶活性降低到正常活性的20%~50%。该病以肾上腺源性的雄激素轻度升高为主，血清雄激素水平和(或)17-羟孕酮(17-OHP)、孕酮水平的升高。部分患者可出现超声下的卵巢多囊状态(PCOM)及月经紊乱(月经稀发或闭经)、无排卵和不孕症，这与PCOS临床特征相似。

与NCCAH的鉴别诊断主要依靠基础17-OHP水平及ACTH 兴奋后的17-OHP水平。基础17-OHP水平通常是测定清晨血清17-OHP值。对于月经周期规律的女性，建议在卵泡期检测，最好是在月经的第4~10天之间。基础17-OHP低于2 ng/mL(<6.06 nmol/L)水平，通常排除NCCAH的诊断;大于8 ng/mL(>24.24 nmol/L)，通常可以诊断为21-羟化酶缺乏。然而，当17-OHP的升高不明显，并且与PCOS患者的结果相近时，无法进行鉴别。因此，对于基础17-OHP水平在2~8 ng/mL，则应进行ACTH刺激试验。如果在静脉注射250μg合成ACTH 60 min后，17-OHP水平升高超过10 ng/mL(>30.3 nmol/L)，即可诊断为由21-羟化酶缺乏引起的NCCAH。

另外，区分卵巢和肾上腺来源的高雄激素分泌还可以使用小剂量地塞米松抑制试验(即2 mg 48 h地塞米松抑制试验)。先检测基线血清总睾酮和硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)水平。从上午9时开始，每6 h 给予0.5 mg地塞米松，持续48 h，在第3天(最后1次地塞米松剂量后6 h)大约上午9时再次检测血清总睾酮和DHEA-S。如果在给予地塞米松2 d后血清总睾酮和DHEA-S显著降低(低于基线值的50%)，则可以诊断为肾上腺源性高雄激素血症。当无法进行ACTH刺激试验(如缺乏合成ACTH或无法测量17-OHP)时，可以应用该试验进行鉴别诊断，其简便易行，适于在门诊进行检查，并且能同时测定血清皮质醇水平，可用于同时排除库欣综合征的存在。

1.2 库欣综合征 其为由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。尽管高皮质醇血症本身并不是导致高雄激素血症的原因，但高皮质醇直接影响性腺和抑制下丘脑-垂体及促性腺激素分泌，因此，约80%的患者会出现月经紊乱。内源性高皮质醇血症通常是由于垂体腺瘤(库欣病)使ACTH的产生过度所致，ACTH的异位分泌(如小细胞肺癌)少见。ACTH的增加会促进肾上腺皮质增生，出现肾上腺来源的高雄激素血症和多毛体征。如存在月经紊乱、多毛、肥胖，临床上往往考虑PCOS的可能。有研究发现，有50%库欣综合征被误诊为PCOS。因此，针对近期出现高雄激素血症并伴有高皮质醇血症(向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压、电解质紊乱等)的妇女，必须考虑到高皮质醇血症的可能，可以通过监测血皮质醇水平的昼夜节律、24 h 尿游离皮质醇进行筛查;采用小剂量地塞米松抑制试验进行确诊。具体如下。

1.2.1 筛查试验 (1)血皮质醇水平的昼夜节律。正常人血浆皮质醇具有明显的昼夜周期性波动，以上午8时最高，为(276±66)nmol/L;下午4时为(129.6±52.4)nmol/L;晚上12时最低，为(96.5±33.1)nmol/L。库欣综合征患者血浆皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不低于清晨，皮质醇分泌失去昼夜节律性。(2)24 h尿游离皮质醇测定。24 h尿游离皮质醇是反映血中游离皮质醇的指标，对诊断库欣综合征有一定意义。正常人24 h尿游离皮质醇排出量为(130~304)nmol/L，库欣综合征患者大多明显高于正常。有资料报道，约40%~50%的PCOS患者24 h尿游离皮质醇轻度升高。当24h尿游离皮质醇高于正常值的2倍时，应考虑为库欣综合征。由于24 h 尿游离皮质醇测定需要重复试验，不易在门诊进行，应用受到限制。

1.2.2 确诊试验 如果上述筛查试验异常，需要进行小剂量地塞米松试验确诊。(1)午夜一片法地塞米松试验：在晚上23时口服1 mg地塞米松，次日晨8~9时检测血皮质醇。如果血皮质醇<1.8μg/dL(50 nmol/L)，可以排除高皮质醇血症。该方法简便、易行，适于门诊开展，是排除库欣综合征的最简单方法。(2)小剂量地塞米松抑制试验：2mg 48 h地塞米松抑制试验，同上。在第3天大约上午9时测量血清皮质醇。血清皮质醇抑制的截断值与午夜一片法地塞米松试验相同。

另外，除了上述两种方法外，还可以采用大剂量地塞米松试验以及CT、MRI、超声等影像学检查来明确病变部位。

1.3 卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤 与功能性高雄激素血症(如PCOS)逐渐发展的临床表现相反，卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤患者会快速出现男性化体征，常常在几个月之内出现严重的多毛症、颞部秃顶、声音低沉、乳房缩小、肌肉增加、女性体征消失、阴蒂增大等;月经由规律月经周期迅速演变为月经紊乱、不规则流血和闭经等。尽管这些肿瘤患者高雄激素症状表现明显，但疾病早期发展阶段可以出现类似PCOS的表现，然而，这些症状的迅速发展为鉴别诊断提供了重要线索，提示分泌雄激素的肿瘤存在。

分泌雄激素的肿瘤少见，可来自于卵巢和肾上腺，其中以卵巢来源的多见。卵巢来源的肿瘤主要分泌大量的睾酮及其前体物雄烯二酮。当血清总睾酮水平高于 5.21~6.94 nmol/L(即150~200 ng/dL)或高于检测实验室上限的2.0~2.5倍时，应注意排除产生雄激素的卵巢肿瘤，可通过盆腔超声、MRI或CT等影像学检查协助鉴别诊断。肾上腺分泌雄激素肿瘤极为罕见，通常分泌大量的DHEA-S、脱氢表雄酮(DHEA)和雄烯二酮，而睾酮则是由这些前体在外周(如脂肪组织)转化。因此，血清DHEA-S水平超过800 μg/dL(>21.8 μmol/L)通常提示肾上腺肿瘤，CT和MRI检查可协助明确诊断。需要注意的是，使用这一血清总睾酮和DHEA-S界值来诊断分泌雄激素肿瘤需要谨慎，必须考虑到这些肿瘤通常间歇地分泌雄激素。因此，在血清总睾酮和DHEA-S轻度升高情况下，需要再根据快速出现男性化症状、体征和影像学检查来作出诊断。而PCOS患者的总睾酮通常不超过正常范围的2倍，大多低于150ng/dL(<5.21 nmol/L);DHEA和DHEA-S浓度正常或轻度升高;高雄激素的临床症状往往逐步演变而来，这些都有助于进行疾病的鉴别诊断。

1.4 卵泡膜细胞增殖症(ovarianhyperthecosis) 在卵巢间质中出现许多小簇样黄素化卵泡膜细胞，卵泡膜细胞增生，进而导致卵巢的雄激素分泌增加，出现类似PCOS表现，月经稀发、高雄激素临床表现。由于血清总睾酮水平常常超过200 ng/dL(>6.9 nmol/L)，高雄激素症状明显如出现严重的多毛症、颞部秃顶、男性体征、声音低沉和阴蒂肥大等。阴道超声提示双侧卵巢增大，呈实性、没有多囊改变。这些患者的胰岛素抵抗更重，对促排卵药物反应差，但在诊断该病时也需要排除其他导致高雄激素的疾病。

1.5 特发性多毛症(idiopathichirsutism) 对卵巢形态正常、无高雄激素血症(即血清DHEA-S和总睾酮水平正常)，但是临床表现为多毛症的女性，可作出特发性多毛症的诊断。除了无高雄激素血症的证据外，还需要证实这些患者有排卵，黄体中期血清孕酮水平至少应超过5 ng/mL(>16 nmol/L)和经阴道超声检查排除PCOM。特发性多毛症通常认为是由于皮肤5α-还原酶的活性增加，该酶在皮肤毛囊中将血清睾酮转化为二氢睾酮(DHT)所致。也有学者提出，特发性多毛症女性皮肤中的雄激素受体可能对循环雄激素有更高的敏感性。总之，特发性多毛症需要在血清雄激素水平正常、排卵和卵巢形态正常的多毛症女性中诊断。

其他如药物性高雄激素血症，须有服药史，如使用治疗子宫内膜异位症、血管神经性水肿、恶病质等雄激素类药物。此外，女性运动员服用合成代谢类固醇激素也会造成高雄激素血症。

2月经紊乱及排卵障碍的鉴别诊断

2.1 功能性下丘脑性闭经 在闭经前常有精神心理障碍、压力大等精神应激和神经性厌食症、过度运动等导致的体重快速下降等多种诱因。通常血清FSH、LH水平均低于5 U/L或正常，但是FSH水平高于LH水平;雌二醇相当于或低于早卵泡期水平;且无高雄激素临床症状和高雄激素血症。而PCOS患者除了高雄激素临床症状和高雄激素血症外，LH水平升高，FSH偏低，LH/FSH比值升高;且PCOS分泌雌酮明显增多，雌二醇相当于早中卵泡期的水平，总体雌激素水平偏高。

2.2 高催乳素血症 任何原因导致的血清催乳素(PRL)水平异常升高，超过25μg/L，都称为高催乳素血症。高PRL干扰了促性腺激素释放激素(GnRH)的脉冲式释放，导致黄体期缩短、无排卵、月经稀发、闭经，进而引起不孕和流产。超过50%高催乳素血症出现溢乳。当血清PRL水平高于100 μg/L，应考虑是否存在垂体腺瘤，CT、MRI可以协助诊断。

PCOS患者由于雌激素持续刺激，有10%~30%妇女会出现PRL升高，但PRL升高通常不超过正常值上限的50%;并且高催乳素血症常常是短暂的;大约只有3%~7%的PCOS患者会有持续的高催乳素血症。甚至有学者认为，PCOS患者的PRL升高是源于高雄激素所致的高雌激素刺激，因此认为，PCOS的高雄激素是导致高PRL的原因。临床上，高催乳素血症常常无高雄激素临床症状和高雄激素血症，但常有溢乳现象，也可以借助其他检查如垂体CT、MRI进行鉴别诊断。

2.3 甲状腺疾病 甲状腺功能异常如甲状腺功能亢进症(甲亢)和甲状腺功能减退症(甲减)都可以引起月经紊乱、不孕、卵巢囊性变和代谢紊乱等。当出现畏热、多汗、情绪激动、食欲亢进伴消瘦、静息状态下心率过快、甲状腺肿大等症状时，高度提示甲亢。有时临床上遇到原因不明的体重下降、低热、手抖、心动过速和月经紊乱、闭经等表现时，也应该考虑到甲亢的可能;与之相反，甲减的临床症状缺乏特异性，如出现原因不明的乏力、易疲劳、反应迟钝、水肿、体重增加，PRL升高、无排卵、闭经以及甲状腺肿大但无甲亢表现等，可能意味着甲减。二者都可以根据临床表现和甲状腺功能测定并结合甲状腺超声进行诊断。因此，建议疑似PCOS的患者常规检测血清促甲状腺激素(TSH)水平及抗甲状腺抗体。

2.4 早发性卵巢功能不全(POI) POI是女性40岁之前出现的卵巢功能减退。POI的特点是高促性腺激素和低雌激素引起的月经紊乱(闭经或月经稀发)、不孕以及低雌激素的围绝经期症状。血 FSH水平升高，超过25 U/L;雌激素水平低下，超声检查往往提示双侧卵巢体积减小，基础窦卵泡数量减少，少于5个，无多囊改变。

总之，根据病史和全面体格检查，能初步考虑PCOS。为明确PCOS诊断需要排除引起高雄激素症状、高雄激素血症和排卵障碍的器质性疾病。对于青春期高雄激素血症患者应评估血清17-OHP的基础水平，低于2ng/mL可有效地排除NCCAH。库欣病是引起高雄激素血症的罕见原因，但对于近期出现高雄激素血症并伴有高皮质醇血症的女性患者，必须予以考虑。对于高雄激素血症妇女应检测血清总睾酮和DHEA-S，二者过高提示可能存在卵巢或肾上腺来源的分泌雄激素肿瘤。在近期出现的月经紊乱女性中，应常规检测血清TSH水平、抗甲状腺抗体和PRL水平，以排除甲状腺疾病和高催乳素血症。

参考文献略。

来源：鹿群，赵璐璐，多囊卵巢综合征主要鉴别诊断 [J],中国实用妇科与产科杂志，2019(3)：271-274。